Роды при узком тазе: классификация, ведение беременности и родоразрешение

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

  • врожденные аномалии таза,
  • недостаточное питание в детском возрасте,
  • болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
  • заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
  • деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
  • одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза — в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо.

В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным.

Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

Роды при узком тазе: классификация, ведение беременности и родоразрешение

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них.

Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза.

Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Роды при узком тазе: классификация, ведение беременности и родоразрешение

Основные размеры таза:

  • Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ([1] на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
  • Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ([2] на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ([3] на рис. 2а) — 30-31 см.
  • Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Роды при узком тазе: классификация, ведение беременности и родоразрешение

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода — поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений.

Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно.

За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути.

Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

  • анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
  • наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
  • резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
  • разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

  • крупными размерами плода,
  • перенашиванием беременности,
  • хронической гипоксией плода,
  • тазовым предлежанием,
  • аномалиями развития половых органов,
  • рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
  • указанием на наличие бесплодия в прошлом,
  • возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Источник: https://MedPortal.ru/enc/procreation/birthcomplications/7/

Узкий таз при родах

Роды при узком тазе: классификация, ведение беременности и родоразрешение

Согласно медицинской статистике, около 15% женщин имеют анатомически узкий таз. Это означает, что один из его размеров меньше нормы на 2 см и более. В первую очередь это касается тонкокостных женщин небольшого роста с хрупким телосложением.

Об анатомическом сужении таза можно говорить в случае, если размеры конъюгаты (от латинского «conjugatum» — соединять; общее акушерское название линейных размеров женского таза) не превышают 11 см. В этом случае родовая деятельность будет чрезвычайно затруднена из-за несоответствия размеров детской головки размерам таза беременной женщины.

Клинически узким считают таз, имеющий нормальное строение и форму, который при наличии крупного плода или неправильного вставления головки ребёнка недостаточен. Визуально сделать вывод и поставить диагноз «сужение таза» невозможно.

Основные признаки узкого таза

Сделать предварительные выводы об анатомических изменениях костей таза доктор может по следующим признакам:

  • рост женщины не превышает 160 см;
  • у женщины маленькие кисти рук и размер ноги (до 36), короткие пальцы;
  • наличие постоянных нарушений менструального цикла;
  • предыдущие роды проходили с осложнениями;
  • рост женщины больше 160 см, но при этом присутствует искривление позвоночника. хромота, нарушения походки и прочие подобные изменения;
  • травмы или определённые заболевания костной системы в анамнезе, которые могли послужить причиной сужения таза.

Классификация узких тазов

По форме:

  • плоский таз;
  • поперечносуженный таз;
  • общеравномерно суженный таз;

По степени сужения:

  • 1 степень — истинная конъюгата (т. е. анатомическая) от 9 до 11 см;
  • 2 степень — истинная конъюгата от 7 до 9 см;
  • 3 степень — истинная конъюгата от 5 до 7 см;
  • 4 степень — меньше 5 см.

Диагностируют сужение таза на основании данных анамнеза, влагалищного исследования, наружной пельвиометрии (измерения размеров таза). Из дополнительных исследований назначается МРТ, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Причины, по которым таз мог сформироваться неправильно:

  • неполноценное питание, особенно в период детства и юности;
  • недостаток витаминов в организме;
  • нарушение обменных процессов;
  • гормональные нарушения, происходившие в период полового созревания;
  • наследственный фактор;
  • деформация конечностей или позвоночника, отсутствие конечностей или сходные аномалии.

В период беременности женщина с узким тазом страдает токсикозами, одышкой, учащённым сердцебиением. Главной причиной возникновения таких явлений считается высокое расположение дна матки, которое давит на диафрагму, поскольку головка плода не имеет возможности войти в узкий вход таза будущей мамы.

Особенности течения родовой деятельности при узком тазе

Согласно данным многолетних наблюдений, у женщин с узким тазом роды, как правило, связаны с некоторыми осложнениями.

К ним относятся:

  • слабая родовая деятельность;
  • вероятность преждевременного отхождения вод;
  • вероятность инфицирования родовых путей или плода;
  • возможность гипоксии плода;
  • вероятность выпадения петель пуповины;
  • образование у роженицы мочеполовых и кишечно-половых свищей;
  • риск травм родовых путей или мягких тканей плода;
  • вероятность расхождения лонного расчленения.

Доктора отмечают, что процесс беременности у женщин с узким тазом обычно протекает без клинических осложнений. А вот сами роды зачастую бывают сложными и даже опасными как для будущей мамы, так и для ребёночка.

Поэтому беременную женщину необходимо госпитализировать заблаговременно (за 2 или больше недели до предполагаемых родов) в отделение патологии, где она будет проходить предродовую подготовку, а врачи смогут иметь возможность выбрать для такой пациентки наиболее подходящий способ родоразрешения.

Ведение родов

Безусловными показаниями для планового кесарева сечения является сужение таза 3-4 ст., наличие костных опухолей и экзостазов в малом тазу, препятствующих прохождению плода, оперированных свищей и разрывов лонного сочленения в предыдущих родах.

При сужении таза 1 и 2 ст., сочетающимся с крупным плодом, тазовым предлежанием, рубцом на матке, неправильным положением плода, бесплодием в анамнезе, способом родовспоможения тоже будет выбрано КС. В первом периоде роженице не разрешается вставать во избежание преждевременного излития околоплодных вод.

Родовозбуждение

При первоначальной слабости родовой деятельности родовозбуждение проводится предельно осторожно, под мониторным контролем и с функциональной оценкой состояния таза.

При этом учитываются особенности вставления головки плода и изменения биомеханизма родов. С целью принятия мер для профилактики слабой родовой деятельности используют витамины, глюкозу, обезболивающие или спазмолитические средства.

Родоусиление применяют только в исключительных случаях.

Доктора должны внимательно следить за состоянием пациентки, в частности, за её мочеиспусканием и выделениями из влагалища. Для облегчения родов очень часто осуществляют рассечение промежности. Для того, чтобы не возникло послеродовое кровотечение, роженице вводятся специальные препараты для сокращения матки.

Доктора рекомендуют..

Будущим мамам с диагностированным узким тазом необходимо в течение всей беременности находиться под постоянным врачебным контролем. С середины 2-го триместра потребуется постоянное ношение специального бандажа. И ещё — обязательно настраивать себя на положительный исход.

В благоприятных ситуациях (если сохраняются биомеханизмы родов, характерные для определённой формы сужения таза) вполне возможно ведение родов естественным путём.

Читайте также:  Как справиться с эмоциями во время беременности - причины

Источник: https://www.BabyBlog.ru/roddom/faq/uzkij-taz-pri-rodach

Узкий таз: особенности беременности и родов

Роды при узком тазе: классификация, ведение беременности и родоразрешение
Женский таз – это костное образование, образующееся посредством соединения нескольких костей с помощью хрящей, суставов  и связочного аппарата, таз имеет очень большое значение во время вынашивания младенца и в момент появления его на свет. Под узким тазом подразумевают сужение в каком-либо из его размеров более чем на 2 см, что может представлять затруднения во время течения беременности и в процессе родов.

Медицинская консультация

Гарантированный ответ в течение часа

В то же время, незначительное сужение таза или же сужение таза 1-й степени встречается достаточно часто, и при нормальном размере плода не представляет сложностей во время родоразрешения.

В то же время женский таз играет большую роль в родовом акте, поэтому своевременно оценить его размеры, рассчитать индексы соответствия с размерами предлежащей части плода является важной задачей еще на этапе ведения беременности в условиях женской консультации.

Нормальные размеры таза Размеры таза и его окончательная структура формируются к окончанию периода полового созревания, в среднем к 16-18 годам. Размеры таза измеряют специальным инструментом, напоминающим циркуль, – тазомером.

Измерение производят во время постановки на учет в женской консультации по беременности, а так же в родильном доме при поступлении для родоразрешения. В акушерстве полагаются на следующие размеры таза женщины:

  1. Дистанция спинарум (spinarum)– в норме 25 см.
  2. Дистанция кристарум (cristarum) – в норме 28 см
  3. Дистанция трохантерика(trochanterica) – в норме 32 см
  4. Наружнаяконъюгатав норме — 21 см. Данный размер является одним из самых стратегически важных, так как именно по его величине можно предположить о величине истинной конъюгаты, ее необходимый размер для успешного родоразрешения через естественные родовые пути составляет 10-11 см.

Во время проведения влагалищного исследования можно определить диагональнуюконъюгату, при нормальных размерах таза мыс таза не достижим во время такого исследования. Если же мыс достигается, то имеется вероятность того, что истинная конъюгата окажется меньше положенных 10-11 см и процесс родов через естественные родовые пути может быть затруднен. Сужение в каком-либо размере более чем на 2см указывает на наличие анатомически узкого таза. В зависимости от величины сужения истинной конъюгаты, можно выделить следующие степени узкого таза:

  1. 1 степень – истинная конъюгата в промежутке между 9-11 см. При нормальных размерах плода такие размеры истинной конъюгаты не препятствуют нормальным естественным родам, при условии, что у плода головное предлежание (плод располагается в полости матки головой вниз).
  2. 2 степень – истинная конъюгата равна 7-9 см. При таких размерах таза естественные роды сомнительны, они могут быть допустимы только при малых размерах плода или при развитии преждевременных родов, когда масса плода еще невелика.
  3. 3 степень – истинная конъюгата 5-7см/li>
  4. 4 степень – истинная конъюгата менее 5 см

3 и 4 степень узкого таза в настоящее время в природе практически не встречается, при таких размерах таза роды через естественные родовые пути невозможны, а вынашивание беременности так же может представлять существенные сложности. Обязательно так же учитывают индекс Соловьева, по величине которого можно судить о массивности кости. Для его определения измеряют окружность лучезапястного сустава. В большинстве случаев, эта окружность около 14 см. Если индекс Соловьева превышает 14 см, то полость малого таза может оказаться меньше, чем указывают наружные размеры таза. Если индекс Соловьева меньше 14 см, то, даже при уменьшении наружных размеров таза, полость таза может все равно оказаться достаточно вместительной для прохождения плода по родовым путям без негативных последствий. Следует  отметить, что размеры таза так же оценивают и в 3 триместре беременности, и непосредственно при поступлении в роддом, так как во время беременности происходит размягчение связочного аппарата таза под действием гормонов, что позволяет немного увеличить исходные размеры таза женщины и подготовить его к процессу рождения ребенка. Во время осмотра таза женщины особое внимание врачи акушеры-гинекологи обращают на величину и правильную конфигурацию поясничного ромба – ромба Михаэлиса. По его характеристикам можно предположить о том, будут ли размеры таза препятствовать нормальному и естественному течению родов.

Причины узкого таза

Среди причин анатомически узкого таза наиболее часто встречаются наследственные причины, являющиеся особенностью конституции тела человека, чаще всего, наследуются по женской линии. Поэтому, если у мамы или бабушки беременной женщины был диагностирован узкий таз, то велика вероятность, что это осложнение беременности или родов возникнет и у данной женщины. В настоящее время среди российских женщин имеется тенденция к сужению таза, очень часто размер наружной конъюгаты не достигает 20 см. В таких случаях речь не идет об узком тазе, но тенденция к сужению обязательно учитывается при составлении плана ведения родов. Особенное значение в формировании анатомически узкого таза имеет акселерация женского населения, иными словами – это ускоренное физическое и половое развитие, когда половое созревание происходит намного раньше положенного среднего срока. Если раньше средний возраст начала полового развития у девочек составлял 11-13 лет, то теперь эта цифра сместилась на возраст 10-11, замечены случаи начала менархе и у 8-9-летних девочек. В результате таких преждевременных ростовых скачков в созревании кости таза не успевают правильно сформироваться, что необходимо для формирования полноценного таза для будущей репродуктивной функции. Зоны роста под действием гормонов преждевременно закрываются, в результате формируются различные варианты сужения таза, делая его в некоторых случаях непригодным для воспроизведения потомства.

Так же среди причин можно в отдельную группу отнести последствия перенесенного в раннем детстве рахита, когда в результате дефицита витамина Д произошла деформация костного остова таза. Узкий таз может сформироваться вследствие перенесенных травм с повреждением костного или костно-суставного основания таза. В таких случаях речь идет о приобретенном анатомически узком тазе.

  • Клинически узкий таз
  • Анатомически узкий таз
  • Особенности течения родов при узком тазе
  • Профилактика возможных осложнений

Под клинически узким тазом подразумевают несоответствие между размером таза женщины и размером плода, что делает процесс естественного родоразрешения невозможным и требует врачебного вмешательства. Данный диагноз может быть выставлен только в процессе родов, так как именно к этому моменту формируются окончательные размеры плода, и размеры таза за счет адаптационных возможностей пытаются подстроиться под размеры плода, поэтому становятся видны признаки несоответствия. Клинически узкий таз формируется непосредственно во время родов, он может возникнуть на фоне абсолютно нормальных размеров таза женщины, основная причина его формирования – несоразмеримо тазу большие размеры плода (чаще всего окружность головки), причиной может быть и неправильное вставление головки плода в родовые пути, когда вставление происходит наибольшим ее размером. Крупным плодом считается плод более 4 кг, такие дети рождаются чаще в семьях, где из поколения в поколение генетически обусловлено рождение крупных детей. Так же высокий вес при рождении может иметь корреляцию с наличием эндокринных заболеваний у ребенка, в том числе, и предрасположенность к развитию сахарного диабета. Когда имеется сужение костных размеров таза (хотя бы одного из размеров более чем на 2 см), то диагностируют анатомически узкий таз. Такой таз может быть простым плоским, общеравномерносуженным, плоскорахитическим, кососуженным, посттравматическим –в зависимости от уменьшения того или иного размера. При анатомически узком тазе роды возможны через естественные родовые пути, особенно, если сужение 1-2 степени и размеры плода средние или ниже среднего, во всех остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство – родоразрешение путем операции кесарева сечения. У женщин с анатомически узким тазом заранее составляется план ведения родов. Женщина информируется о том, что в случае возникновения клинически узкого таза, план родов будет изменен на оперативный (операция кесарева сечения).  Роды начинают вести через естественные родовые пути, так как это наиболее предпочтительный вариант появления малыша на свет, за женщиной устанавливается постоянное динамическое наблюдение. Наличие узкого таза у женщины может привести к неправильному положению плода, которое возможно диагностировать в 3 триместре беременности или непосредственно перед родами. К таким положениям плода можно отнести косое и поперечное положение плода. Сочетание неправильного положения плода и анатомически узкого таза в совокупности являются показанием к  проведению операции кесарева сечения. Если же по УЗИ и различным формулам масса плода превышает 4 кг, то речь идет о крупном плоде, в таких случаях предпочтительным при наличии 1-2 степени узкого таза провести плановое родоразрешение в виде операции кесарева сечения в срок 38-39 недель или же с началом родовой деятельности. Во время течения родов при анатомически узком тазе важно вовремя выявить возможные признаки несоответствия между размерами плода и размерами таза матери, чтобы своевременно изменить план ведения родов на оперативный и успешно родоразрешить женщину. Обязательно проводят профилактику гипоксии у плода, послеродового кровотечения, регулярно оценивается состояние плода по КТГ (базальный ритм, количество акцелераций и наличие децелераций). В первом периоде родов, особенно во второй его фазе оценивают динамику опускания предлежащей части плода в полость таза, при замедлении этого процесса важно еще раз оценить признаки соответствия размеров таза и плода, чтобы своевременно выполнить операцию кесарева сечения при появлении хотя бы одного признака несоответствия. При явных признаках несоответствия не допускается вести роды через естественные родовые пути, это может повлечь за собой гибель плода, родовую травму, разрыв лонного сочленения у матери, тяжелые разрывы промежности, которые могут привести к инвалидизации женщины. Во втором периоде родов проводят мероприятия по защите тканей промежности от разрывов, так как при сужении таза натяжение тканей максимально и риск возникновения разрывов повышается в несколько раз. Существуют определенные клинические ситуации, когда роды через естественные родовые пути абсолютно невозможны. К таким ситуациям относят сужение таза  3-4 степени, выраженные костные деформации, тяжелые искривления позвоночника (повлекшие за собой сужение таза), наличие костных экзостозов, опухолей, тяжелые экстрагенитальные и гинекологические заболевания, и тп. Обязательно учитывают состояние зрения будущей матери, исход предыдущих беременностей и наличие родов в анамнезе. При узком тазе и перенашивании беременности так же решается вопрос в пользу оперативного родоразрешения, так как при начале перенашивания кости головки плода становятся менее податливыми, конфигурация головки недостаточной, что делает прохождение плода по родовым путям затруднительным. Так же масса плода, как правило, при перенашивании беременности значительно выше, чем при срочных родах, что обусловливает несоответствие размеров таза и плода. Существует и множество других причин, которые в сочетании с узким тазом, могут являться причинами для проведения оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения: аномалии развития матки, возраст более 30-35 лет, бесплодие в анамнезе, беременность после ЭКО, гипоксия у плода, фето-плацентарные нарушения, дискординация родовой деятельности.

Автор статьи: Станиславская Ольга Сергеевна

23.08.2015 18:13

Источник: https://puzkarapuz.ru/content/2388

Ведение беременности и родов при узком тазе

Проблема узкого таза остается одной из наиболее актуальных и в то же время наиболее трудной в акушерстве, несмотря на то, что этот вопрос подвергался известной эволюции.

Читайте также:  Роды при многоплодной беременности: диагностика, особенности, осложнения

За последние годы благодаря профилактическому направлению отечественной медицины сократилось число анатомически узких тазов. При этом почти не встречаются узкие тазы с грубой деформацией и резким сужением — плоскорахитические, кифотические. Реже стали встречаться общеравномерносуженные тазы, и степень сужения меньше.

Акцелерация и увеличение отношения роста к массе тела женщин способствовали развитию тазов большей емкости.

Так, по данным современных авторов, основанным на ультразвуковом и рентгенологическом методах, было показано, что средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12 ± 0,8 см, а истинная конъюгата более 13 см встречается лишь у каждой десятой женщины и менее 11 см — у 6,1%.

Вместе с тем отсутствие грубо деформированных тазов, за исключением лишь переломов пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза в детородном возрасте, которые являются результатом тяжелой травмы, полученной при автомобильных катастрофах, все же следует сказать, что проблема узкого таза остается актуальной, так как в процессе акцелерации появились новые формы узких тазов:

  • поперечно-суженный;
  • ассимиляционный или длинный таз по Кирхофу;
  • таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза.

При этом отмечена тенденция к увеличению частоты этих форм узких тазов.

Указанные тазы не имеют грубых анатомических изменений, которые обычно легко обнаруживались бы при наружном и внутреннем исследовании тазомером и другими способами.

Их форма и строение представляют различные варианты тазов плоских, мужского типа, инфантильных, так как это обусловлено быстрым ростом современных женщин, т. е.

быстрым ростом в длину женского скелета: уменьшились поперечные размеры таза, одновременно сформировались узкий, отвесно стоящий крестец, узкая лонная дуга, отвесно стоящие подвздошные кости, так называемый поперечно-суженный таз и др.

Поэтому определение этих форм узкого таза в настоящее время немыслимо без дополнительных объективных методов обследования — применение ультразвуковых методов исследования, рентгено-пельвиметрия и др. Одновременно отмечается увеличение частоты рождения крупных плодов, что привело к увеличению частоты так называемого клинически узкого таза.

Прежде чем перейти к оценке узкого таза, необходимо напомнить нормальный биомеханизм родов. Необходимо учитывать конституцию женщины.

У женщин астенического типа отмечается преобладание роста тела в длину при узком туловище. Костяк узкий и легкий. Позвоночник часто образует кифоз в шейно-грудном отделе, в результате чего тело согнуто вперед.

Угол наклонения таза составляет 44,8, поясничный лордоз — 4,3 см, индекс массы низкий.

У женщин гиперстенического типа преобладают размеры тела в ширину. Костяк широкий и прочный. Отмечается усиленный физиологический поясничный лордоз, в результате чего тело отклонено кзади. Угол наклонения таза — 46,2°, поясничный лордоз — 4,7 см.

При нормостеническом типе конституции беременность и роды протекают нормально.

Необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса. Так, при плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются — одна выше, другая ниже.

Ведение родов при узком тазе

Течение и ведение родов при узком тазе зависит не только и не столько от уменьшения его размеров (исключая III и IV степень абсолютного сужения при истинной конъюгате 7-5 см и менее), сколько от массы плода, точнее его головки, ее конфигурабельности, а также достаточной родовой деятельности.

К этому следует добавить необходимость максимального сохранения плодного пузыря, ибо несвоевременное отхождение вод влечет указанные выше осложнения и значительно ухудшает исход родов как для матери, так и для плода.

Подавляющее большинство родов при I степени сужения общеравномерносуженного и плоского тазов (если исключить сопутствующую возможную патологию) заканчивается самостоятельно рождением живого доношенного плода в 75-85 % и даже в 90 %.

Однако в настоящее время в связи с возросшим числом крупных плодов чаще может проявляться относительное клиническое несоответствие, требующее влагалищного оперативного родоразрешения — наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (желательно выходных).

С целью родоразрешения в ряде стран и до настоящего времени предлагают и применяют тазорасширяющие операции — подкожную симфизиотомию и пубиотомию, которые в нашей стране не применяются.

При выявлении абсолютного несоответствия — родоразрешение кесаревым сечением. При II степени сужения самостоятельные роды возможны, если головка невелика, тогда таз может оказаться функционально достаточным.

В этих случаях особенно не следует допускать перенашивания и развития слабости родовой деятельности.

Ведение родов при общесуженном-плоском тазе — чрезвычайно ответственная задача для врача; течение их обычно тяжелое, самопроизвольные роды возможны примерно в половине случаев.

Врач при наблюдении за беременной должен учитывать указанные выше особенности узких тазов, их функциональные возможности в сопоставлении с массой плода и своевременно госпитализировать в родильный дом.

Для этого следует, наряду с измерением таза и массы плода, использовать также и некоторые другие признаки, характеризующие функциональные возможности, — ультразвуковое обследование, признак Гофмейера-Мюллера при бережном его применении.

Не рекомендуется применять метод Гофмейера-Мюллера, используя подобную функциональную пробу (более безопасную и физиологичную) в родах, предлагая роженице потужиться 2-3 раза обычно при значительном или полном раскрытии маточного зева во время схватки при введенной во влагалище руке врача. Отсутствие какого-либо продвижения головки или, напротив, известное ее опускание говорит о различной функциональной возможности таза.

Второй признак — Вастена-Генкеля, по мнению большинства акушеров, имеет очень большое значение, и с этим следует согласиться. Существенно при этом отметить, что его применение особенно ценно, когда головка фиксирована не менее чем малым сегментом во входе в таз, воды отошли и имеется хорошая родовая деятельность.

Следует считать, что признак Вастена-Генкеля очень показателен и использовать его акушер может повторно в динамике течения родов, начиная от стояния головки малым сегментом до тех пор, пока она не достигнет большого сегмента и не минует этот рубеж, после чего станет довольно ясно преодоление основных сужений таза наибольшими ее размерами. Поскольку этот признак не дает убедительной ориентировки при головке, стоящей над входом в таз или у входа в таз, более целесообразно в этих случаях говорить не о признаке как таковом, а о том, имеется ли нависание головки над лоном или нет. Однако при некоторых неправильных вставлениях головки (высокое прямое стояние стреловидного шва — затылочно-крестцовая позиция — при поперечно-суженном тазе»; передне-теменное склонение — при плоскорахитическом тазе; лицевое предлежание) признак Вастена не дает правильной ориентировки о соотношении между головкой и тазом. Чаще он представляется отрицательным, хотя функциональное равновесие еще не определилось.

Врач-акушер должен помнить, что клиническое течение родов при узком тазе отличается большей длительностью, чем обычно, и оно тем продолжительнее, чем больше степень сужения таза, чем сильнее выявляется клиническое несоответствие между головкой и тазом в процессе родов.

Это объясняется необходимым временем для выработки механизма, свойственного каждой разновидности таза. Необходимым является также наличие достаточной родовой деятельности и конфигурации головки. Трудности формирования головки и механизма родов, длительность этих процессов приводят к утомлению роженицы.

Особенно неблагоприятным в этом отношении является общесуженный плоский таз с продолжительностью родов до 1-2 сут, при этом чаще вырабатывается задне-теменное, менее выгодное для продвижения головки вставление.

При поперечно-суженном тазе и высоком прямом стоянии стреловидного шва, что считается благоприятным для этой формы таза, головка нередко проходит через весь таз в прямом размере.

Следует учитывать, что в настоящее время среди узких тазов наиболее часто встречается поперечно-суженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Напомним, что широкой частью полости малого таза называется тот его отдел, который располагается ниже плоскости входа, точнее за плоскостью входа.

Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность лобкового симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовых позвонков, с боков — серединой дна сочленовных вертлужных впадин.

Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза.

В этой плоскости определяются следующие размеры:

  1. прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочленения, в норме он равен 13 см;
  2. поперечный между средними точками вертлужных впадин, он равен 12,5 см;
  3. косые — от верхнего края большой седалищной вырезки одной стороны до борозды запирательной мышцы противоположной стороны, они равны 13,5 см.

Здесь же следует упомянуть и о понятии плоскость узкой части полости малого таза, что имеет огромное значение для акушерства. К узкой части полости малого таза относится пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода.

Оно имеет следующие ограничивающие его точки: спереди — нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушку крестцовой кости; с боков — концы седалищных остей.

Линия, соединяющая перечисленные выше образования, представляет собой окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза.

Эта плоскость имеет следующие размеры:

  1. прямой — от верхушки крестца до нижнего края лобкового симфиза, в норме он равен 11,5 см;
  2. поперечный — линия, соединяющая седалищные ости, этот размер равен 10,5 см.

Когда роженица утомлена, ей необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых.

Мы придерживаемся дозированного сна-отдыха через 14-16 ч пребывания женщины в родах, а у соматически отягощенных рожениц или с поздним токсикозом и раньше, при наличии у них утомления, особенно в ночное и вечернее время.

Продолжительность сна дозируется от 3-4 до 6 ч в зависимости от акушерской ситуации, в частности состояния плодного пузыря и длительности безводного промежутка, а также наличия или отсутствия повышения температуры тела в родах. Целесообразно применение в родах спазмолитиков.

Часто развитие слабости родовой деятельности приводит к необходимости применения родостимуляции, которая считается допустимой лишь при условии полного отсутствия признаков перерастяжения нижнего сегмента матки.

При ведении родов с применением родостимулирующих средств необходимо обращать внимание на фоне родостимуляции на легкие степени несоответствия или при нахождении высоко стоящей пограничной бороздки Шатц-Унтербергера вовремя прекратить введение окситотических средств.

Во II периоде родов применимо наложение бинта Вербова.

С известной осторожностью при слабости родовой деятельности при I степени сужения таза и без окситотических средств может быть вначале применен эстрогено (на эфире) — глюкозо-витамино-кальциевый фон с последующей, по истечении 1/2-1 ч обычной родостимуляции (касторовое масло 30 мл, очистительная клизма, хинин по 0,05 г 4 раза, можно до 6-8 порошков хинина через 15 мин). Особенно строго должно приниматься решение об активации родовой деятельности у повторнородящих и многорожавших женщин, учитывая истончение нижнего сегмента и угрозу его разрыва и лишь при явном отсутствии несоответствия между головкой и тазом матери.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода в родах. Ранее проводимая строго консервативно-выжидательная тактика теперь заменена менее консервативной, во избежание повреждений организма матери, для получения живого и здорового новорожденного ребенка.

Одним из наиболее щадящих методов родоразрвшения является операция кесарева сечения.

Особенно эта операция показана при сочетании анатомически узкого таза с неправильным вставлением головки, а также при тазах, суженных в полости выхода таза (кифотический и воронкообразный), при тазовых предлежаниях плода, особенно крупного и у первородящих старшего возраста, при наличии рубца на матке.

Источник: https://ilive.com.ua/family/vedenie-beremennosti-i-rodov-pri-uzkom-taze_68845i15859.html

Узкий таз при беременности и родах: классификация и диагностика, клинические рекомендации

Благополучная беременность не всегда гарантирует легкие роды. В некоторых случаях естественное родоразрешение вообще может быть невозможным. Одной из причин такого развития событий является узкий таз беременной женщины. Что это такое и какой таз считается узким? Как понять, что есть проблема? Насколько опасны естественные роды при подобном диагнозе?

Читайте также:  Почечная колика при беременности - причины, диагностика, лечение

Понятие узкого таза при беременности и родах

Природа наградила женщин особым строением тела и скелета, позволяющим выносить и родить ребенка. Так, большой таз служит укромным местом для роста и развития плода, а малый представляет собой кольцо из соединенных между собой костей – лобковой, подвздошной, крестцовой и копчиковой, которые в процессе родов расходятся, позволяя малышу пройти через них.

Чтоб малыш появился на свет, работают мышцы матки, которые, сокращаясь, проталкивают его вперед. Тело ребенка подстраивается под родовые пути, даже самая крупная часть тела, голова, имеет подвижные кости, чтобы приспособиться к анатомическим особенностям матери.

В зависимости от степени, вида суженности, размера плода и прочих факторов врачом принимается решение о ведении родов или направлении будущей мамы на кесарево сечение. При естественных родах возможны следующие осложнения:

  • Околоплодные воды могут выйти практически полностью в предродовый период, провоцируя инфицирование матери и плода, выпадение части пуповины, неправильное положение плода.
  • Сдавливание тканей. Возможно повреждение прямой кишки, уретры, мочевого пузыря и т. д.
  • Кровотечения. Возникают как следствие перерастяжения мышц матки, уменьшения ее сокращения.
  • Разрыв матки. Особо опасное осложнение беременности, при котором возможен летальный исход. Вероятность возникновения увеличивается при наличии рубцов от кесарева сечения и прочих оперативных вмешательств, ягодичном предлежании младенца, мануальном расширении шейки матки.
  • Повреждения малыша. Возможны нарушения формы черепа или его травмирование, гипоксия, кровоизлияния в мозг и другие органы, переломы, внутриутробная гибель.

Клинически и анатомически суженный таз

Клинически суженный таз имеет нормальные параметры. Диагноз ставится в случае аномальных размеров и положения плода. Ребенок не может пройти через тазовый пояс матери, поэтому таз признается функционально узким. Основными причинами постановки диагноза могут стать:

  • крупный размер малыша;
  • большая головка младенца;
  • неправильное вхождение головы в родовые пути;
  • неправильное предлежание плода;
  • водянка головного мозга;
  • всевозможные пороки развития плода.

Выявление проблемы в процессе родов, особенно когда голова младенца зашла в родовые пути, очень опасно – это грозит кислородным голоданием и его последствиями, нарушением дыхательных функций и даже летальным исходом. Предпочтительнее диагностировать несоответствие во время ультразвукового исследования, чтобы иметь возможность вовремя принять решение о кесаревом сечении.

В процессе родов врач-акушер может установить наличие клинически узкого таза по следующим признакам:

  • нарушено отхождение околоплодных вод;
  • процесс родовой деятельности проходит с нарушениями, затягивается;
  • потуги рано начинаются и ослабевают в ходе родов;
  • при открытой полностью шейке матки продвижение младенца не начинается;
  • голова плода не прижата к костям таза на входе в родовые пути;
  • головка малыша находится в кольце таза больше положенного времени.

Анатомически узкий таз (АУТ) – это уменьшение его истинной конъюгаты (самого короткого расстояния между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса) на 2 и более сантиметров.

При нормальном состоянии тазового прохода она равна 11 и более сантиметров. Суженность на 1–1,5 см является легкой и особо на родовой процесс не влияет. Такая особенность обусловлена анатомическим строением женщины.

При первых двух стадиях АУТ, когда размеры малыша позволяет, естественные роды вполне возможны. На последних показано исключительно кесарево сечение.

Таз по форме анатомической суженности бывает:

  • общеравномерносуженный таз (ОРСТ);
  • поперечно-суженный;
  • плоский;
  • кососмещенный и кососуженный;
  • видоизмененный вследствие травм;
  • прочие.

Врач определяет наличие узкого таза у беременной с помощью специального тазомера. Для этого измеряют ромб Михаэлиса, точками которого считают ямки над копчиком и по бокам. Размеры диагоналей должны равняться 11 и 10 см. Когда они меньше, таз считается узким.

Также измеряют расстояние между подвздошными и бедренными костями, наружную и диагональную конъюгату. Возможно применение индекса Соловьева, по которому проверяется толщина костей.

Чем толще кость, тем меньше места в полости таза, и наоборот.

Так, худощавая девушка модельной внешности может без проблем родить ребенка, а у коренастой девчушки, у которой по внешним признакам все идеально для родового процесса, может выявиться анатомическое сужение таза.

Классификация узкого таза

Единой классификации узкого таза у нас в стране пока нет, различают виды нарушений по нескольким критериям:

  • по форме сужения по Крассовскому, разделенные на часто и редко встречающиеся отклонения;
  • классификация по морфорентгенологическим признакам: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный типы;
  • по степени суженности Павлова, определяемой на основании измерения конъюгаты, ширины входа в родовые пути и внутренней диагонали большого таза.

По форме сужения

По форме из часто встречающихся выделяют тазы, суженные:

  • равномерно – определяются у 50% женщин с тазовым сужением;
  • поперечно;
  • плоские с уменьшенной тазовой полостью, плоскорахетические и простые.

Из редко встречающихся узких тазов выделяют:

  • кососмещенный и кососуженный;
  • травмированный;
  • остеомалятический;
  • спондилолистетический;
  • в виде воронки;
  • прочие.

По анатомическим размерам и степени сужения

Согласно анатомическим показателям, в акушерстве выделяют степени узкого таза по размеру истинной конъюгаты в сантиметрах:

  • норма – 11 см;
  • I – 11–9;
  • II – 9–7,5;
  • III – 7,5–6,5;
  • IV – меньше 6,5 см.

По длине диаметра поперечносуженного таза:

  • норма – 12,5–13;
  • I – 12,4–11,5;
  • II – 11,4–10,5;
  • III – меньше 10,5 см.

Степени сужения по расстоянию широкой части полости таза:

  • норма – 12,5;
  • I – 12,4–11,5;
  • II – меньше 11,5 см.

Способы диагностики узкого таза

Беременность желательно планировать, чтобы еще до ее наступления узнать об имеющихся проблемах заранее. Для этого необходимо пройти обследования как у гинеколога, так и у других узких специалистов.

https://www.youtube.com/watch?v=Ght9nyhmE3c

Начинать диагностику на предмет определения параметров таза нужно со сбора анамнеза. В процессе его составления учитываются возраст и развитие будущей роженицы, травмы, соматические и инфекционные болезни (особенно заболеваний ортопедического характера), наличие перенесенного костного туберкулеза, рахита, особенности анатомии, проводится расшифровка анализов.

Помимо общего, собирается акушерский анамнез: наличие трудных родов у самой женщины, а также у родственниц по женской линии, раннее или позднее начало менструального цикла и его особенности, проведение в прошлом кесарева сечения и прочие факторы. Учитываются внешние особенности женщины, ее рост, наличие хромоты, искривления поясничного отдела позвоночника и т. д.

Внешний вид тела и измерение окружности бедер не позволят определить наличие узкого таза, так как обилие мышечной и жировой ткани искажают его истинные размеры. Для точного установления анатомического сужения проводят такие исследования:

  • УЗИ тазовой полости.
  • Рентгенография. Проводить необходимо на стадии планирования ребенка. Проведение во время беременности запрещено, но по показаниям, в очень редких случаях, проводится не ранее 38-й недели беременности. В этот период ребенок полностью сформирован, поэтому небольшая доза радиации не так страшна, как возможные осложнения во время родов.
  • Измерение тазомером для определения степени сужения таза. Диагноз «узкий таз» при беременности ставится в случаях, когда истинная конъюгата меньше 11 см, диаметр таза и широкая его часть меньше 12,5 см.

Способ родоразрешения выбирают после проверки признака Вастена (проводится после отхождения вод). Для этого роженица ровно ложится, выпрямив ноги, а врач проводит рукой от лобка к животу. Если ладонь наткнется на возвышение, значит, головка малыша не может войти в родовые пути. При положительном симптоме Вастена показано экстренное кесарево сечение.

Можно ли самостоятельно определить сужение?

Анатомическое сужение предположить значительно проще. Это можно сделать по внешним физиологическим признакам. Так, у женщин с таким отклонением отмечают:

  • Низкий рост, коренастое телосложение, массивные кости. У них короткие ладони, укороченные толстые пальцы, окружность запястья 16 см и более, маленькая объемная ступня (36 размер и меньше). Внешне объем их таза довольно широкий, но из-за толщины костей сам родовой проход узкий, что не способствует нормальному родоразрешению.
  • Худощавое телосложение при росте до 150 см. У таких женщин нормальные пропорции, но их размеры намного меньше средних показателей.
  • Мужеподобное телосложение. У подобных женщин широкие плечи, массивная шея, сглаженная невыраженная талия, узкие бедра.
  • Заболевания ортопедического характера. К ним относятся всевозможные травмы таза и позвоночника, сколиоз и прочие искривления, особенно поясничного отдела, остеопороз, хромота и прочие.
  • Нарушения менструального цикла. У женщин с узким тазом месячные нерегулярные, часто скудные.
  • Характерную наследственность. Узким таз может быть у роженицы, в роду которой у женщин уже встречалась данная патология.

При наличии совпадения по физиологическим признакам не стоит сразу настраиваться на худшее, так как признаки эти ориентировочные.

Чтобы уточнить предполагаемый диагноз, на стадии планирования беременности желательно пройти рентгенографическое исследование таза для подтверждения или исключения наличия сужения.

Если женщина уже беременна, врач-гинеколог поможет поставить диагноз на основании инструментальных измерений.

Особенности беременности и родов с узким тазом

Роды при узком тазе всегда затруднительны. Соответствие размера головки плода параметрам родовых путей является решающим фактором при выборе способа родоразрешения.

При анатомическом сужении это происходит задолго до начала схваток на основе выявления сужения по размеру истинной конъюгаты. Так, при I–II степенях возможны естественные роды, если по показаниям УЗИ размер головы младенца и конфигурация костей черепа соответствуют тазу.

Часто такие роды проходят успешно, если начинаются раньше положенного срока и масса ребенка не превышает 2,5 кг.

Для быстрого реагирования на возникшие изменения во время родов необходимо:

  • контролировать сердцебиение младенца;
  • следить за тканями промежности роженицы для исключения ущемлений и некрозных изменений;
  • контролировать контракционное кольцо;
  • следить за продвижением плода по родовым путям;
  • следить за степенью натяжения маточной мускулатуры во избежание разрыва матки.

Если наблюдаются следующие признаки или их комбинация, показано родоразрешение путем оперативного вмешательства:

  • крупный плод или большая голова у ребенка;
  • размер истинной конъюгаты соответствует III–IV степени АУТ;
  • аномальная форма таза, искривления, рахитичность;
  • перезрелость плода вследствие перенашивания;
  • рубцы на матке после хирургических вмешательств;
  • кислородное голодание плода или возможность асфиксии;
  • аномальное положение плода (тазовое, поперечное, косое, ножками вниз);
  • плотное или двойное обвитие пуповиной шеи младенца.

Когда в процессе родов диагностирован клинически узкий таз, акушеры действуют согласно современному протоколу. Проверяется симптом Вастена, если он положительный, значит, необходимо немедленное оперативное вмешательство для сохранения жизни матери и ребенка, в случае отрицательного продолжаются роды.

Одним словом, если исполнять рекомендации врачей, следить за своим здоровьем и своевременно обследоваться, родоразрешение даже при функционально зауженном тазе будет успешным. Главное, чтобы отклонение было вовремя диагностировано.

Источник: https://www.OldLekar.ru/beremennost/jenskoe-zdorove/uzkij-taz.html

Ссылка на основную публикацию