Аэп при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды аэп

АЭП при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды АЭП

  • При ряде заболеваний вопрос о том, можно ли иметь ребенка, неоднозначный.
  • Это касается и эпилепсии: несколько ранее беременность при этой патологии была противопоказана ввиду непредсказуемых осложнений и отсутствия безопасной терапии.
  • Сегодня же медицина значительно шагнула вперед, и больные в некоторых случаях имеют шансы выносить и родить ребенка.

Можно ли иметь ребенка

Эпилепсия — это хроническая патология, поражающая головной мозг и дающая о себе знать регулярными припадками. Классический приступ развивается на фоне смены электрической активности мозга и проявляется расстройствами восприятия реальности и активными двигательными признаками.

При припадках руки, ноги и туловище охвачены судорожными сокращениями, больной падает на землю, изо рта выделяется пенистая жидкость. Также приступы могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием.

Припадки являются опасными при беременности для жизни плода, вероятность плохого исхода существует, и достаточно велика, поэтому решение забеременеть для женщины с этой патологией является достаточно смелым.

АЭП при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды АЭП

Проявления эпилепсии отмечаются примерно у 1% населения планеты, а среди беременных распространенность составляет около 0,3-0,6%.

И хотя риск развития этого заболевания у ребенка при болезни матери в два раза выше среднего, больше 90% детей, родившихся от таких женщин, являются абсолютно здоровыми.

Статистические данные вполне обнадеживающие, потому шансы нормально выносить и родить ребенка есть. Больным эпилепсией показаны специальные медикаменты, которые направлены на достижение ремиссии.

Врачи обычно не против беременности при периодических припадках, но делают акцент на их характер. Так, считается, что фокальные приступы, которые не осложняются вторичной генерализацией, не оказывают влияния на внутриутробное развитие плода.

При отсутствии судорожных генерализированных приступов период считается благоприятным для беременности, даже если ремиссия неполная.

Показания к зачатию при этой патологии следующие:

  1. Стабильная медикаментозная ремиссия.
  2. Субкомпенсация заболевания, сопровождаемая редкими припадками.

Может ли женщина с эпилепсией планировать беременность? Возможно ли естественное родоразрешение? Об этом в видео:

Прием антиэпилиптических препаратов беременными

В отношении противоэпилептических препаратов врач должен осудить с пациенткой все важные моменты. Дело в том, что они могут нанести плоду вред, и стать причиной врожденных пороков. Но генерализированные приступы несут еще большие риски, нежели медикаменты.

К тому же часто бывает так, что женщина узнает, что беременна, спустя какое-то время. За это время АЭП уже успели определенным образом повлиять на развитие ребенка, и отмена их может быть слишком рискованной.

  1. АЭП при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды АЭПВ данном случае врач должен рассчитать минимальную суточную дозу, учитывая высвобождение активного компонента.
  2. Отказ от АЭП при вынашивании опасен также и тем, что способствует повышению риска генерализированных приступов либо так называемого эпилептического статуса, при котором припадки случаются серией, друг за другом.
  3. Человек при этом теряет сознание, и в перерывах оно не восстанавливается, что несет огромную опасность для плода.

Врач должен подобрать максимально безопасные препараты. В некоторых случаях врач может предложить полностью отменить медикаменты.

Это возможно при абсолютном неврологическом здоровье женщины, и при отсутствии приступов в течение 2-5 лет.

В большинстве случаев подбирается монотерапия: несколько принимаемых препаратов постепенно заменяются одним, который подбирается индивидуально. Определяется минимальная доза, способная контролировать припадки.

Эпилепсия и беременность — особенности приема препаратов:

Противопоказания к вынашиванию плода

Существуют абсолютные противопоказания к вынашиванию и рождению ребенка при этом заболевании:

  • течение заболевания, плохо поддающееся терапии медикаментами, сопровождающееся частыми судорожными приступами;
  • эпилептический статус;
  • явные расстройства личности у больной.

В остальных случаях решение принимается индивидуально.

Особенности родов

  • АЭП при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды АЭПДля женского организма роды являются серьезной нагрузкой.
  • Поскольку они часто сопровождаются повышенной усталостью, это может привести к судорогам (1-2% случаев).
  • Независимо от того, принимает пациентка медикаменты, или нет, она должна все время находиться под наблюдением ряда врачей, а именно акушера-гинеколога, педиатра, невролога, анестезиолога, осведомленных относительно наличия болезни и имеющих опыт ведения рожениц в таких случаях.

Важен правильный выбор обезболивания. Оптимальным вариантом является эпидуральная анестезия. Обезболивание с применением медикаментов, например, петидина, может стать причиной судорог.

Эпилепсия — не показание к кесареву сечению, поэтому многие пациентки с данным диагнозом могут родить естественным путем.

Конкретный выбор способа родоразрешения определяется индивидуально, и зависит от состояния женщины и ребенка, а также от иных показаний и противопоказаний со стороны их обоих. Кесарево проводят, если в течение последних недель беременности беременная часто страдала судорожными припадками.

При начале родовой деятельности определяется уровень содержания в сыворотке крови противосудорожного лекарства. Если он низкий, может быть предложена дополнительная доза медикамента, либо введение фенитоина или бензодиазепинов внутривенно.

Последние могут спровоцировать нарушение дыхательных функций у женщины и ребенка, потому контроль их состояния должен быть постоянным.

Эпилептический статус в родах является крайне редким явлением. При отсутствии других возможных причин судорог терапия проводится согласно протоколу без оглядки на беременность.

Какой вид обезболивания можно применять при родах у больной эпилепсией? Узнайте из видео:

Чем опасен послеродовый период

Сразу после рождения малыша специалисты советуют внутримышечно ввести ему витамин К. Причина в том, что прием противоэпилептических препаратов при беременности провоцирует нехватку в организме плода этого и других элементов, определяющих скорость свертываемости крови.

При отсутствии надлежащих мер у первые сутки жизни малыша возможно внутреннее кровотечение, которое может привести к летальному исходу. Наиболее тяжелые нарушения свертывания проявляются после использования фенитоина, и в данном случае ребенку может потребоваться переливание замороженной плазмы.

АЭП при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды АЭПДля предотвращения этого опасно осложнения женщинам, которые принимают противосудорожные медикаменты, за 25-30 дней до предполагаемых родов назначается витамин К в дозировке 10-20 мг/сутки.

Еще один важный момент- это кормление грудью при применении серьезных медикаментов. Специалисты в основном сходятся на том, что не стоит лишать малыша такого ценного продукта, как материнское молоко.

В течение всего срока беременности уровень риска попадания компонентов медикаментов в организм ребенка значительно выше, чем в период лактации.

Период грудного вскармливания — это не преграда для приема АЭП, а концентрация действующих компонентов в молоке считается относительно невысокой в сравнении с их количеством в плазме крови.

Но препараты, которые в молоке накапливаются практически так же, как в крови, представляют опасность, и должны быть отменены. К ним относится, к примеру, Этосуксимид.

Кормить рекомендуется в положении лежа — так вы минимизируете риск вреда плоду при судорожном приступе. Важно, чтобы в первое послеродовое время молодая мама всегда находилась рядом с кем-то из близких.

Медикаментозная терапия в послеродовой период кардинально не изменяется. Обычно рекомендуется принимать тот же препарат, что и на протяжении всей беременности.

Если тот или иной препарат провоцирует реакцию в виде рвоты, либо общего ухудшения самочувствия после анестезии, делается внутривенная инъекция Фенитоина (10 мг/кг). Спустя два часа делается инъекция того же препарата в дозе в два раза меньше.

Современная медицина значительно шагнула вперед, и теперь она дает возможность женщинам с эпилепсией выносить и родить здорового малыша.

Но при этом очень важно ответственное планирование и ведение беременности. Обязательно придерживайтесь всех советы специалиста, и помните, что вы ответственны не только за себя, но и для будущего ребенка.

Источник: https://nerv.guru/zabolevaniya/epilepsiya/beremennost-i-rody.html

Беременность и эпилепсия: влияние АЭП на плод, как проходят роды / Mama66.ru

Бытует мнение, что беременность и эпилепсия несовместимы. Но сейчас врачи уверены – только тяжелое течение заболевания может стать противопоказанием для вынашивания ребенка.

 Женщины с эпилепсией должны уделять больше внимания процессу планирования беременности, идеальный вариант – зачать и выносить ребенка в период ремиссии.

Но в любом случае на протяжении всех 9 месяцев понадобится наблюдение не только гинеколога, но и невролога, генетика, а в некоторых случаях – психиатра.

Показания и противопоказания к беременности при эпилепсии

Эпилепсия может протекать по-разному, и в зависимости от этого беременность противопоказана или допустима. Основными критериями являются частота и характер эпилептических приступов. Фокальные, повторяющиеся время от времени, не влияют на развитие плода, в то время как генерализированные судорожные приступы способны привести к прерыванию беременности.

При эпилепсии беременность противопоказана в следующих случаях:

  • заболевание протекает с периодическими генерализированными приступами, которые плохо корректируются при помощи медикаментов;
  • патология сопровождается эпилептическим статусом – состоянием, при котором припадки часты, возникают один за другим и длятся в течение продолжительного времени (от получаса);
  • психопатологическое развитие личности по эпилептоидному типу – нарушения характера, сопровождающиеся длительными гневливыми реакциями и другими особенностями, не поддающимися контролю и внешней коррекции;
  • выраженные интеллектуальные нарушения, вызванные тяжелым течением заболевания.

Противоэпилептические препараты в большинстве случаев способны предотвратить развитие приступов или сделать их более редкими. Высока вероятность успешного вынашивания и родов, если удалось добиться стабильной ремиссии либо болезнь находится в стадии субкомпенсации, при которой приступы фокальные, редкие или вовсе отсутствуют.

Влияние противоэпилептических препаратов на плод

Значительная часть женщин с эпилепсией, которым беременность показана, принимают противоэпилептические препараты (антиэпилептические, антиконвульсанты). К основным из них относятся Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Фенобарбитал, Дифенин, Депакин, Гексамидин.

https://www.youtube.com/watch?v=zLN48RMP8ww

Антиэпилептические препараты (АЭП) воздействуют на плод. При их приеме во время беременности увеличивается риск внутриутробных аномалий развития.

Около 7% детей, выношенных и рожденных на фоне лечения антиконвульсантами, имеют те или иные нарушения в физическом и психическом здоровье. В остальной популяции этот показатель равен 2-3%.

Наиболее часто возникают патологии центральной нервной системы, приводящие к аутизму, повышенной возбудимости, расстройствам зрения, задержке когнитивных функций, в том числе речи.

На сегодняшний день нет достаточных данных о том, как конкретный противоэпилептический препарат может отразиться на состоянии здоровья ребенка. Но выделены тенденции:

  1. Вальпроевая кислота и Карбамазепин чаще остальных лекарств являются причиной пороков строения позвоночника.
  2. Фенитоин и Фенобарбитал увеличивают риск врожденных пороков сердца, расщелины неба.

Риск развития патологий у плода увеличивается при политерапии и/или высоких дозах лекарства. Так, при одновременном применении 4-х препаратов, частота врожденных патологий увеличивается до 23%.

Более изучено влияние «классических», давно применяемых АЭП. Их негативное воздействие компенсируется другими препаратами. Для этого на разных сроках беременности назначаются витамины B, K1, цинк, селен.

Влияние болезни на плод

Влияние эпилепсии на плод и течение беременности зависит от характеристик и частоты приступов. Фокальные припадки практически не несут опасности, не отражаются на состоянии ребенка. Генерализированные могут привести к травмам, спровоцировать преждевременные роды, выкидыш и остановить сердцебиение плода.

Серьезную угрозу жизни беременной и плода представляет эпилептический статус.

Приступы, следующие один за другим, вызывают острое кислородное голодание, гипертермию, нарушения в работе почек и головного мозга. Такое состояние требует срочной медицинской помощи, так как показатель материнской смертности достаточно высок – до 20%.

Таким образом, если беременность и эпилепсия протекают параллельно, важно контролировать приступы – соблюдать режим отдыха, избегать стрессов, принимать назначенные неврологом препараты по указанной схеме. Несмотря на их вред, риск прерывания беременности, внутриутробной гибели и развития патологий у плода выше при отсутствии медикаментозного лечения.

Связанные с эпилепсией матери пороки развития плода

Врожденные пороки ребенка, причиной которых стала эпилепсия у матери, подразделяются на две группы:

  1. Большие – те, которые требуют скорой медицинской помощи, приводят к серьезным нарушениям в работе органов и систем, а иногда к смерти. К ним относится расщелина позвоночника, пороки сердца, деформации неба и губы, кишечная непроходимость на фоне атрезии кишечника, патологии развития половых органов.
  2. Малые – те, которые не угрожают жизни ребенка и практически не изменяют ее качество. К этой группе относятся недостаточно развитые ногтевые пластины или верхние фаланги пальцев, низко расположенные уши, большой рот.
Читайте также:  Лигирование геммороя при беременности: причины, показания, рекомендации

Существует более высокая вероятность, чем в общей популяции, развития у ребенка эпилепсии. Когда причиной болезни у матери является локальное поражение мозга, то риск передачи ее потомству – 3-4%. При наследственной эпилепсии этот показатель равен 10%. А если болен только отец, вероятность остается такой же, как и у детей здоровых родителей.

Особенности ведения беременности

Если у женщины наступила беременность и была диагностирована эпилепсия, в период вынашивания ребенка она должна находиться под наблюдением группы специалистов: гинеколога, невролога, генетика.

Частота консультаций и диагностических обследований зависит от особенностей протекания болезни:

  1. Состояние компенсации, отсутствие эпилептических припадков – достаточно одного посещения невролога каждые 2 месяца, с такой же частотой проводится ЭЭГ и определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови. На прием к гинекологу нужно ходить согласно общему для всех беременных плану.
  2. Периодически развивающиеся приступы – посещать невролога необходимо не реже одного раза в месяц, ЭЭГ и определение концентрации препаратов проводится при каждом визите. Наблюдение у гинеколога – 1 раз в 2 недели.

Также при приеме антиэпилептических препаратов до 17-й недели беременности нужно минимум один раз посетить генетика. Если будут выявлены патологии развития, то потребуется наблюдение и в дальнейшем.

Важно, чтобы беременные с эпилепсией самостоятельно наблюдали за своим состоянием и при учащении приступов обращались за помощью к неврологу, независимо от рекомендованного графика консультаций. Состояние может ухудшиться из-за других заболеваний, случайно забытого приема лекарства, недосыпания. Подробнее о том, как наладить полноценный сон при беременности→

Список диагностических процедур для беременных с эпилепсией также более обширен:

  1. С конца 1-го триместра ежемесячно исследуется концентрация гормонов: плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола и альфа-фетопротеина.
  2. УЗИ проводится при первом посещении гинеколога и постановке на учет, затем на 20-й неделе, и далее – ежемесячно.
  3. Допплерография и УЗ-фетометрия – с 20-й недели ежемесячно.
  4. По назначению генетика может быть проведена биопсия хориона, цитогенетическое исследование и некоторые другие процедуры.
  5. С 26-й недели каждый месяц или чаще проводится КТГ с оценкой состояния матки и плода.

Частота диагностических процедур определяется индивидуально, при компенсированном течении заболевания и отсутствии припадков ведение беременности не отличается от такового у здоровых женщин. Подбор препаратов для устранения возникающих осложнений проводится с учетом эпилепсии, так как часть из них может спровоцировать приступ.

Роды

Способ родоразрешения определяется особенностями течения эпилепсии. В большинстве случаев появление ребенка на свет происходит естественным путем.

Показанием для кесарева сечения, в том числе досрочного, является эпилептический статус, частые эпилептические приступы в предродовом периоде, ухудшение состояния плода. Кроме того, врачи учитывают тот факт, что противоэпилептические препараты могут являться причиной слабости родовой деятельности – еще один довод за оперативное вмешательство.

Этапы родов, медикаментозное сопровождение и методы анестезии не отличаются от таковых у здоровых женщин. Вероятность развития эпилептических припадков в этот период – 1-2%. Но при соблюдении режима сна, регулярном приеме АЭП и правильном обезболивании риски становятся меньше.

Послеродовой период

Риск обострения эпилепсии наиболее велик в первые два дня после родов. В связи с этим молодой маме нужно постараться меньше нервничать, соблюдать режим приема препаратов, хорошо высыпаться.

Для послеродового периода невролог корректирует прием антиэпилептических лекарств, часто назначается дозировка, которой женщина придерживалась до наступления беременности. Это связано со снижением массы тела, кровопотерями, изменением всасываемости препаратов и некоторыми другими факторами.

Если прием АЭП таким же, как во время беременности, возникает риск передозировки и развития интоксикации. Первыми признаками этого являются сонливость, нистагм (частые колебательные движения глаз), атаксия (нарушения в координации движений).

Если эпилептические припадки сохраняются, необходимо, чтобы молодая мама находилась под наблюдением медицинского персонала или родственников. Грудное вскармливание разрешено, поскольку в период беременности ребенок получил гораздо большее количество противоэпилептических препаратов, чем может попасть в его организм с молоком.

Чтобы избежать травм во время припадка, не стоит брать ребенка на руки на долгое время, лучше прилечь рядом с ним на кровать. Кормить его рекомендуется в таком же положении.

Беременность и эпилепсия совместимы, но женщина при этом нуждается в более тщательном врачебном контроле и проведении дополнительных диагностических процедур. При соблюдении всех назначений вероятность того, что вынашивание и роды пройдут без осложнений, а ребенок будет здоров – 95%.

При отсутствии приступов ведение беременности, роды и период после них, не отличаются от таковых у здоровых женщин. При тяжелом течении заболевания с периодическими приступами, особенно генерализированными, эпилептическим статусом возрастает риск развития внутриутробных патологий, прерывания беременности, необходимости проведения экстренного досрочного кесарева сечения.

Ольга Ханова, врач, специально для Mama66.ru

Источник: https://mama66.ru/problemy-beremennih/beremennost-pri-ehpilepsii-kak-rodit-zdorovogo-malysha

Беременность при эпилепсии: как родить здорового малыша? Эпилепсия при беременности: какие риски существуют, и как их избежать

Эпилепсия может протекать по-разному, и в зависимости от этого беременность противопоказана или допустима. Основными критериями являются частота и характер эпилептических приступов. Фокальные, повторяющиеся время от времени, не влияют на развитие плода, в то время как генерализированные судорожные приступы способны привести к прерыванию беременности.

При эпилепсии беременность противопоказана в следующих случаях:

  • заболевание протекает с периодическими генерализированными приступами, которые плохо корректируются при помощи медикаментов;
  • патология сопровождается эпилептическим статусом – состоянием, при котором припадки часты, возникают один за другим и длятся в течение продолжительного времени (от получаса);
  • психопатологическое развитие личности по эпилептоидному типу – нарушения характера, сопровождающиеся длительными гневливыми реакциями и другими особенностями, не поддающимися контролю и внешней коррекции;
  • выраженные интеллектуальные нарушения, вызванные тяжелым течением заболевания.

Противоэпилептические препараты в большинстве случаев способны предотвратить развитие приступов или сделать их более редкими. Высока вероятность успешного вынашивания и родов, если удалось добиться стабильной ремиссии либо болезнь находится в стадии субкомпенсации, при которой приступы фокальные, редкие или вовсе отсутствуют.

Влияние противоэпилептических препаратов на плод

Значительная часть женщин с эпилепсией, которым беременность показана, принимают противоэпилептические препараты (антиэпилептические, антиконвульсанты). К основным из них относятся Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Фенобарбитал, Дифенин, Депакин, Гексамидин.

https://www.youtube.com/watch?v=zLN48RMP8ww

Антиэпилептические препараты (АЭП) воздействуют на плод. При их приеме во время беременности увеличивается риск внутриутробных аномалий развития.

Около 7% детей, выношенных и рожденных на фоне лечения антиконвульсантами, имеют те или иные нарушения в физическом и психическом здоровье. В остальной популяции этот показатель равен 2-3%.

Наиболее часто возникают патологии центральной нервной системы, приводящие к аутизму, повышенной возбудимости, расстройствам зрения, задержке когнитивных функций, в том числе речи.

На сегодняшний день нет достаточных данных о том, как конкретный противоэпилептический препарат может отразиться на состоянии здоровья ребенка. Но выделены тенденции:

  1. Вальпроевая кислота и Карбамазепин чаще остальных лекарств являются причиной пороков строения позвоночника.
  2. Фенитоин и Фенобарбитал увеличивают риск врожденных пороков сердца, расщелины неба.

Риск развития патологий у плода увеличивается при политерапии и/или высоких дозах лекарства. Так, при одновременном применении 4-х препаратов, частота врожденных патологий увеличивается до 23%.

Более изучено влияние «классических», давно применяемых АЭП. Их негативное воздействие компенсируется другими препаратами. Для этого на разных сроках беременности назначаются витамины B, K1, цинк, селен.

Влияние болезни на плод

Влияние эпилепсии на плод и течение беременности зависит от характеристик и частоты приступов. Фокальные припадки практически не несут опасности, не отражаются на состоянии ребенка. Генерализированные могут привести к травмам, спровоцировать преждевременные роды, выкидыш и остановить сердцебиение плода.

Серьезную угрозу жизни беременной и плода представляет эпилептический статус.

Приступы, следующие один за другим, вызывают острое кислородное голодание, гипертермию, нарушения в работе почек и головного мозга. Такое состояние требует срочной медицинской помощи, так как показатель материнской смертности достаточно высок – до 20%.

Таким образом, если беременность и эпилепсия протекают параллельно, важно контролировать приступы – соблюдать режим отдыха, избегать стрессов, принимать назначенные неврологом препараты по указанной схеме. Несмотря на их вред, риск прерывания беременности, внутриутробной гибели и развития патологий у плода выше при отсутствии медикаментозного лечения.

Связанные с эпилепсией матери пороки развития плода

Врожденные пороки ребенка, причиной которых стала эпилепсия у матери, подразделяются на две группы:

  1. Большие – те, которые требуют скорой медицинской помощи, приводят к серьезным нарушениям в работе органов и систем, а иногда к смерти. К ним относится расщелина позвоночника, пороки сердца, деформации неба и губы, кишечная непроходимость на фоне атрезии кишечника, патологии развития половых органов.
  2. Малые – те, которые не угрожают жизни ребенка и практически не изменяют ее качество. К этой группе относятся недостаточно развитые ногтевые пластины или верхние фаланги пальцев, низко расположенные уши, большой рот.

Существует более высокая вероятность, чем в общей популяции, развития у ребенка эпилепсии. Когда причиной болезни у матери является локальное поражение мозга, то риск передачи ее потомству – 3-4%. При наследственной эпилепсии этот показатель равен 10%. А если болен только отец, вероятность остается такой же, как и у детей здоровых родителей.

Особенности ведения беременности

Если у женщины наступила беременность и была диагностирована эпилепсия, в период вынашивания ребенка она должна находиться под наблюдением группы специалистов: гинеколога, невролога, генетика.

Частота консультаций и диагностических обследований зависит от особенностей протекания болезни:

  1. Состояние компенсации, отсутствие эпилептических припадков – достаточно одного посещения невролога каждые 2 месяца, с такой же частотой проводится ЭЭГ и определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови. На прием к гинекологу нужно ходить согласно общему для всех беременных плану.
  2. Периодически развивающиеся приступы – посещать невролога необходимо не реже одного раза в месяц, ЭЭГ и определение концентрации препаратов проводится при каждом визите. Наблюдение у гинеколога – 1 раз в 2 недели.

Также при приеме антиэпилептических препаратов до 17-й недели беременности нужно минимум один раз посетить генетика. Если будут выявлены патологии развития, то потребуется наблюдение и в дальнейшем.

Важно, чтобы беременные с эпилепсией самостоятельно наблюдали за своим состоянием и при учащении приступов обращались за помощью к неврологу, независимо от рекомендованного графика консультаций. Состояние может ухудшиться из-за других заболеваний, случайно забытого приема лекарства, недосыпания. том, как наладить полноценный сон при беременности→

Список диагностических процедур для беременных с эпилепсией также более обширен:

  1. С конца 1-го триместра ежемесячно исследуется концентрация гормонов: плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола и альфа-фетопротеина.
  2. УЗИ проводится при первом посещении гинеколога и постановке на учет, затем на 20-й неделе, и далее – ежемесячно.
  3. Допплерография и УЗ-фетометрия – с 20-й недели ежемесячно.
  4. По назначению генетика может быть проведена биопсия хориона, цитогенетическое исследование и некоторые другие процедуры.
  5. С 26-й недели каждый месяц или чаще проводится КТГ с оценкой состояния матки и плода.
Читайте также:  Преждевременные роды, причины, симптомы, риски, как проходят

Частота диагностических процедур определяется индивидуально, при компенсированном течении заболевания и отсутствии припадков ведение беременности не отличается от такового у здоровых женщин. Подбор препаратов для устранения возникающих осложнений проводится с учетом эпилепсии, так как часть из них может спровоцировать приступ.

Роды

Способ родоразрешения определяется особенностями течения эпилепсии. В большинстве случаев появление ребенка на свет происходит естественным путем.

Показанием для кесарева сечения, в том числе досрочного, является эпилептический статус, частые эпилептические приступы в предродовом периоде, ухудшение состояния плода. Кроме того, врачи учитывают тот факт, что противоэпилептические препараты могут являться причиной слабости родовой деятельности – еще один довод за оперативное вмешательство.

Этапы родов, медикаментозное сопровождение и методы анестезии не отличаются от таковых у здоровых женщин. Вероятность развития эпилептических припадков в этот период – 1-2%. Но при соблюдении режима сна, регулярном приеме АЭП и правильном обезболивании риски становятся меньше.

Страшно опасна или это только мифы

Стоит развенчать некоторые, к сожалению, слишком популярные мифы, касающиеся эпилепсии. Так, некоторые считают, что это психическое заболевание, которое затрагивает и травмирует интеллектуальную сферу. Нет, болезнь не относится к категории психических, влияние на интеллект отмечено только в малом проценте случаев.

Также эпилепсия:

  • Не является неизлечимым заболеванием – некоторые ее типы излечимы, а некоторые и вовсе сами по себе сами стихают со временем;
  • Спорт невозможен для эпилептика – если форма болезни легкая, то препятствий нет, некоторые титулованные, всемирно известные спортсмены имеют диагноз эпилепсия, но контролируют свою болезнь;
  • Не является поводом для отказа от материнства – ребенку эпилепсия не передается, только совсем малый процент говорит о наследственной форме передаче.

Также многие будущие мамы боятся, что беременность спровоцирует новые приступы.

На самом деле, взаимосвязь эта прослеживается только в такой схеме: незадолго до беременности приступы участились, значит, большая вероятность того, что и в гестационный период их будет больше.

Если же терапия помогает, приступы редки или их и вовсе не было давно, бояться, что они появятся во время беременности не стоит – риски низки.

К сожалению, в обществе уже в течение многих веков существует несколько мифов, касающихся эпилепсии. среди них — невозможность излечения данного заболевания, передача его по наследству, тяжелое прогрессирующее снижение интеллекта, специфические характерологические особенности

Как проявляется заболевание

Эпилепсия (падучая болезнь) — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся главным образом повторными припадками.

Резкое, чрезмерно синхронное нарушение электрической активности головного мозга проявляется изменениями сознания и (или) двигательными, чувствительными и поведенческим симптомами с возможным переходом в генерализованный классический приступ, во время которого больной падает, судорожно сокращаются мышцы конечностей и туловища, при этом человек часто прикусывает язык, изо рта появляется пена. В конце припадка может отмечаться непроизвольное мочеиспускание. 

Припадки являются фактором риска угрозы прерывания беременности, могут привести к кислородной недостаточности (гипоксии) плода.

Генерализованные (большие судорожные припадки) оказывают более выраженное повреждающее действие на плод, так как во время припадка имеется большая вероятность травм, в том числе живота, что может привести к отслойке плаценты и сопровождается грубыми нарушениями маточно-плацентарного кровообращения. Вместе с тем считается, что бессудорожные припадки практически не оказывают влияния  на рост и развитие плода. 

Какие осложнения могут быть у ребенка?

Эпилепсия может оказывать негативное воздействие на беременность. Особенно опасен для больной женщины эпилептический статус, способный привести к развитию у нее гипоксии и гипертермии. Подобное состояние дает осложнение на мозг и почки беременной и требует немедленного хирургического вмешательства, иначе женщина может погибнуть.

Иногда последствиями эпилепсии могут быть различные патологии у плода. В некоторых ситуациях ребенок гибнет в утробе из-за врожденного уродства. Приблизительно у 5% беременных женщин, страдающих эпилепсией, дети рождаются с низким весом. Распространенным последствием эпилепсии является задержка развития ребенка.

Ведение беременной женщины

Перед планируемой беременностью невролог, который заботится о женщине с эпилепсией, должен выяснить несколько ключевых вопросов.

Диагноз у женщины – уверенный или имеет высокую степень вероятности. Приступы, которые будут проявляться в течение беременности, могут привести к врождённым дефектам или осложнениям во время беременности?

Перед беременностью необходимо определить, каким типом эпилепсии страдает женщина. Перед беременностью необходимо провести необходимые неврологические обследования, ЭЭГ (электроэнцефалограмма), МРТ (магнитно-резонансная томография), исследование концентрации лекарственного средства (противоэпилептические препараты) в крови при стационарном лечении.

  • Невролог также может рекомендовать дальнейшее тестирование.
  • Выясняется требуется ли лечение противоэпилептическими препаратами (препараты, которые снижают частоту и интенсивность или полностью предотвращают приступы).
  • У женщин, которые более 2-х лет не имели эпилептических приступов, следует рассмотреть возможность изъятия противоэпилептических препаратов из комплекса терапии (это – очень индивидуально).
  • В настоящее время известно, что наименьший риск приносит лечение только одним препаратом (монотерапия), который лучше всего подавляет приступы у данного пациента.
  • Доза лекарственного средства должна быть минимальной, но достаточной для того, чтобы в достаточной степени подавлять приступы.

Необходимо взвесить неблагоприятное воздействие лекарств и риск, который представляют приступы (особенно, обобщенные, т.е., при отсутствии сознания, сильных конвульсиях тела, нарушении дыхания и оксигенации крови).

Приём ПЭП должен быть распределён на 24 часа так, чтобы их уровень в крови колебался по минимуму.

Также следует учитывать следующее:

  • как эпилепсия может повлиять на беременность, роды и послеродовой период;
  • возможность мониторинга развития плода в первые месяцы беременности;
  • как будет проходить регулярный контроль во время беременности.

Дополнительно проводится генетическое тестирование, включая устранение других потенциальных рисков (антител против некоторых вирусных заболеваний, тестирование наличия тромбофилийных мутации, уровней фолиевой кислоты, витаминов B6, B12 и гомоцистеина).

По крайней мере, за 3 месяца до планируемой беременности, следует ввести приём фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сутки и витаминов группы B. В США, например, рекомендуется приём селена 0,2 мг/сутки (защита от вредного воздействия противоэпилептических препаратов на развивающийся плод).

Во время беременности необходимо:

  1. Продолжить лечение противоэпилептическими препаратами (невролог может при корректировке дозы руководствоваться тестированием их уровней крови и ЭЭГ). Сильные приступы несут в себе тот же риск врождённых дефектов, выкидышей, преждевременной смерти плода и других осложнений, как и противосудорожное лечение. Пациенты не должны исключать лекарства без консультации с неврологом.
  2. Продолжить приём фолиевой кислоты, витаминов. В некоторых противоэпилептических препаратах, вводимых за месяц до рождения, присутствует даже витамин К (Kanavit – 10 капель/день).
  3. Проводить регулярные осмотры во время беременности.

Последствия приступа эпилепсии во время беременности

Сами по себе единичные приступы, особенно бессудорожные, опасности для малыша не несут. Но в целом у таких женщин отмечена высокая вероятность поздних токсикозов (преэклампсии и эклампсии), преждевременных родов, кровотечений, выкидышей и рождения малышей с низкой массой тела. К сожалению, показатель внутриутробной смертности превышает обычный в два раза.

Генерализованные тонико-клонические припадки могут вызвать гипоксию плода. Следует учесть, что некоторые врожденные формы эпилепсии имеют высокий шанс быть унаследованными малышом.

Эпилепсия и роды: тактика родоразрешения

Если болезнь течет без учащения приступов, то ребенок рождается в срок. Рост частоты припадков, серии приступов, следующих один за другим, эпилептический статус – показания к досрочному родоразрешению.

  Первая медицинская помощь при обмороке: алгоритм действий

Так что при эпилепсии лучше: самостоятельные роды или кесарево? Если нет особых показаний, то роды ведут естественным путем. Кесарево сечение назначается по следующим показаниям:

  • учащение приступов; 
  • развитие эпилептического статуса; 
  • ухудшение состояния плода.

Если вы страдаете эпилепсией, то заранее приготовьте набор медикаментов, которые постоянно используете. Вы не должны прекращать их прием, находясь в предродовой палате и в родильном зале.

Особенности послеродового периода при эпилепсии

Течение послеродового периода и уход за родильницей не имеет особенных отличий и условностей. Желательно нахождение кого-либо из родственников рядом с новоиспеченной мамочкой, особенно при сохраняющихся приступах.

Грудное вскармливание при эпилепсии не противопоказано, несмотря на прием противоэпилептических препаратов. Ребенка рекомендуется кормить лежа. Если во время кормления начнется приступ, это убережет малыша от травм.

Таким образом, соблюдение указанных правил, внимательное отношение к своему состоянию и здоровью малыша позволят выносить и родить полноценное потомство.

Оксана Коленко, врач – невролог, к.м.н., специально для сайта Mirmam.pro

  • Особенности планирования беременности при эпилепсии
  • Виды эпилепсии
  • Компрессионные чулки при беременности
  • Прибавка в весе при беременности

Источник: https://GolovaNeBoli.ru/insult/beremennost-i-epilepsiya-vliyanie-aep-na-plod-kak-prohodyat-rody.html

Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать?



В статье представлены основные вопросы ведения беременности женщин с эпилепсией, данные исследований влияния антиэпилептических препаратов (АЭП) на течение беременности, родов, плод и развитие новорожденного. Также представлены статистические данные по частоте встречаемости эпилепсии среди беременных женщин, рисков ее наследования.

Ключевые слова: беременность, эпилепсия, антиэпилептические препараты.

Согласно данным ВОЗ, на 2016 год, эпилепсия одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, им страдает около 50 миллионов человек. Ежегодно диагноз «эпилепсия» ставится 2,4 миллионом человек.

[1] В популяции встречаемость эпилепсии составляет 1 %, из которых от 25 до 40 % больных — женщины фертильного возраста.

По другим данным, около 1 % беременных страдают эпилепсией, причем у 13 % женщин манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14 % женщин диагностируется гестационная эпилепсия, при которой эпилептические приступы наблюдаются только во время беременности.

Каждый год регистрируется около 0,3–0,4 % новорожденных, рожденных от матерей, больных эпилепсией. [2,3] Согласно исследованиям, проведенным на территории России, за последние десятилетия число беременностей и родов у больных эпилепсией возросло более чем в 4 раза [4,5].

Возникновение беременности при эпилепсии весьма проблематично [17,19,18,20], многие считают, что беременность при эпилепсии недопустима [15,16]. Было установлено, что у беременных женщин, страдающих эпилепсией, доминируют идиопатические формы эпилепсии — 56,3 %.

[6] При идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10 %, при симптоматических и криптогенных -2–3 %, что несколько выше, чем средний показатель в популяции.

Если эпилепсия есть у обоих родителей, то вероятность наследования заболевания достигает 5–20 %, в том случае, если у родителей идиопатическая форма эпилепсии, то процент наследования максимален, если имеются только симптоматические формы, то минимален. [7].

Такой рост числа беременностей и родов у больных эпилепсий влечет за собой увеличения количества вопросов по ведению заболевания и изучению влияния АЭП. Таким образом, статья основана на анализе различных источников и раскрывает более частые, спорные вопросы в ведении беременности и родов женщин больных эпилепсией.

  • На данный момент ученные сходятся в предложении четырехэтапного ведения беременности у больных эпилепсией:
  • — прегравидарная подготовка пациенток за 2–3 мес. до наступления беременности;
  • — ведение беременных женщин на антенатальном уровне;
  • — ведение родов пациенток;
  • — послеродовый период.
  • Каждый из этих периодов имеет ряд особенностей.
  • Прегравидарная подготовка пациенток с эпилепсией один из важных этапов, позволяющий уменьшить риски осложнения беременности.
  • Женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии [8].
Читайте также:  Разрывы матки при беременности - кассификация, причины, лечение

Согласно проведенным исследованиям, у большинства женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеются нарушений репродуктивной функции (73 %). У 27 % пациенток с эпилепсией нафоне приема АЭП, наблюдалась дисфункция яичников по типу олигоменореи.

Препараты вальпроевой кислоты в дозах более 1000 мг в сутки, оказали на репродуктивное здоровье респондентов наибольшее негативное влияние. АЭП нового поколения показали низкий процент влияния на половую систему женщины.

[9] У женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП наблюдались следующие гормональные изменения: функциональная гиперпролактинемия (15 % — 27 %), гипоэстрогения (26 %), повышение тестостерона (15 %). На основании исследований было установлено, что данные гормональные изменения не нуждаются в медикаментозной терапии.

В тоже время гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20 %) нуждаются медикаментозной коррекции с целью восстановления менструального цикла, и в виде дополнительной терапии при лечении катамениально зависимых форм эпилепсии. [9]

Ученные сходятся во мнении, применение профилактических доз фолиевой кислоты для предотвращения врожденных аномалий в дозировке — 3–5 мг в день в 3 приема за один-два месяца до наступления беременности и до 12–14 недель беременности [7,10].

Доказано, что препараты фолиевой кислоты не влияют на частоту эпилептических припадков. [7] Также рекомендуется применение комплекса витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки).

Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В [7]

Проведено изучение концентрации витамина В в ранние сроки беременности (до 12 нед). И получены следующие результаты: в о всех случаях монотерапии карбамазепином концентрация витамина В была в пределах допустимой нормы.

При совместном применении фенитоина и карбамазепина наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина В в пределах терапевтической концентрации.

В части наблюдений при битерапии (энзим-индуцирующими АЭП) до 13-й недели беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначался подкожно витамин В в дозе 200–500 мкг/нед. Использование витамина В не приводило к падению концентрации АЭП в сыворотке крови [11]

Имеются различные рекомендации по назначению витамина К, как новорожденным так и беременным женщинам. Из-за снижения концентрации витамина К под влиянием АЭП, особенно фенобарбитала, вопрос назначения этого витамина перед родами и в родах решается в зависимости от показателей свертывающей системы у беременных.

[10] У новорожденных дефицит витамина К можно связать с фармакодинамическими особенностями АЭП.

Доказано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), циркулируя в организме ребенка и взаимодействуя с витамином К, снижают его активность в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций.

Также в течение 24 ч после родов повышается скорости деградации витамина К [7] Новорожденным с дефицитом К назначается подкожное введение витамина К (Konakon для новорожденных), согласно международным рекомендациям [12] Проведенные исследования отечественных ученных свидетельствуют о сбалансированности показателей системы гемостаза в группе новорожденных, матери которых принимали во время беременности АЭП. Таким образом, медикаментозная коррекция системы гемостаза не требуется. [13] Это подтверждает проведенное сравнительное исследование различных звеньев системы гемостаза у женщин с эпилепсией в прегравидарном периоде и во время беременности, и соматически здоровых беременных женщин. В полученных результатах не было существенных различий, а также не было выявленно зависимости нарушения гемостаза от приема АЭП. Риск развития геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционный (P>0,05). [9]

После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно Национальному стандарту совместно с невропатологом, или эпилептологом.

Беременная женщина не прекращает прием АЭП, вследствие этого для профилактики пороков развития плода, специалисты рекомендуют переходить на монотерапию с использованием малых доз АЭП.

По мнению ведущих эпилептологов, карбамазепин при беременности эффективен и менее токсичен, назначается по 10 мг/кг в сутки [14]

Для монотерапии разрешен к использованию фенобарбитал, в дозировке по 60–240 мг двукратно в зависимости от частоты эпилептических припадков [10] При приеме препаратов, обладающих энзим-индуцирующими свойствами (карбамазепин), поэтому рекомендуют назначение гепатопротекторов, так как возможно повышение уровня печеночных ферментов. Одним из таких препаратов является гепатопротектор -эссенциале, который применяется курсами по 4 недели. [7]

Исследование показало, то частота гестозов у беременных женщин с эпилепсией составляет 16,8 %, что не превышает популяционных значений (7–22 %).

Предгравидарная подготовка и наблюдение неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом женщин с эпилепсией во время беременности позволяет снизить частоту и тяжесть течения гестозов (14,5 %) и кесаревых сечений (в 1,4 раза) в сравнении с женщинами с эпилепсией и незапланированной беременностью (частота гестозов 19 %) [9].

  1. Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении и не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. [7]
  2. В то же время эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения; медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.
  3. Противопоказания для проведения эпидуральной анестезии встречаются редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии. [7]

Грудное вскармливание у женщин с данной патологией имеет ряд особенностей. АЭП могут оказывать седативное воздействие и на новорожденного. В связи с указанным, новорожденный от матери с эпилепсией также должен быть под наблюдением педиатра и детского невропатолога. [10]

Так же во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. Выделяют правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. По вопросу синдрома отмены и передозировки были проведены исследования, в результате которых синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденных не наблюдался.

В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом. При развитии побочных явлений рекомендуют избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП.

Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: увальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95–97 %, соответственно в материнское молоко проникает всего 3 % препарата. У кеппры, только 10 % активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90 % препарата.

Проведенные фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7 % кеппры, а это, клинически незначимый уровень. [7]

Также были проведены исследования, по результатам которых концентрации вальпроатов и карбамазепина в сыворотке крови у женщин во время родов и у новорожденного не имели существенных отличий. [9]

Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей по показателям речевого развития и психомоторного, рожденных от матерей с эпилепсией.

Дальнейшее интеллектуальное и физическое развитие этих детей, требует наблюдения неврологов, педиатров, нейропсихологов и дальнейшей оценки развития в старших возрастных категориях.

Частота пороков развития не отличается от средних значений в популяции [9].

Проведенные исследования по различным показателям у пациенток с эпилепсией показали, что показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах, с учетом мероприятий по ведению в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде, оказались намного лучше. Перинатальной патологии отмечено значительно меньше, в послеродовом периоде, почти в два раза уменьшились нервно-психические расстройства у родильниц [10].

Таким образом, четырехэтапное ведение беременности и родов у пациенток с эпилепсией с учетом всех предложенных рекомендаций, позволяет снизить к минимуму возможные осложнения как у матери, так и у ребенка.

Литература:

  1. Всемирная Организация Здравоохранения. Эпилепсия // Информационный бюллетень. — 2016. — № 999.
  2. Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. // Saarbrücen: Palmarium academic publishing. — 2012. — № 2 — С. 278
  3. Карлов В. А., Власов П. Н., Кушлинский Н. Е. и др. Эпилепсия и беременность. В кн.: Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. // Медицина. -2010. -№ 1.- С.543
  4. Карлов В. А., Власов П. Н. и др. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2002. — № 3. — С. 63–68.
  5. Карлов В. А., Власов П. Н., Краснопольский В. И. и др. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Методические указания МЗ РФ. — М., 2001. — № 130. — С. 19.
  6. Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и воспроизведенных препаратов для лечения эпилепсии. Журн неврол и психиатр. — 2011. — № 2. — С. 23–5.
  7. Власов П. Н. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. // Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова»,. — 2013. — № 1. — С. 13–17.
  8. Алакова М. А., Котов А. С., Власов П. Н.и др. Эпилепсия и беременность. // Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. — 2012. — №. — С. 38.
  9. Жидкова И. А. Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины // Дисс….канд. мед.наук. — 2010.— С. 153.
  10. Додхоева М. Ф., Ашурова Г. С. Ведение беременных пациенток, страдающих эпилепсией // Доклады Академии наук Республики Таджикистан,. — 2011. — № 7.
  11. Власов П. Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты. // Авто-реф. дис.докт. мед. наук.. — М., 2001. — С. 48.
  12. Harden C. L., Pennell P. B., Koppel B. S… et al.Management issues for women with epilepsy –Focus on pregnancy // Epilepsy Society. Epilepsia. — 2009. — № 50. — С. 1247–55.
  13. Петрухин В. А., Гришин В. Л., Мельников А. П.. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2011. — № 2. — С. 46–9.
  14. Михаловска-Карлова Е. П.. Этические аспекты терапии эпилепсии. // Эпилепсия. 2011. — № 4. — С. 18–9.
  15. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
  16. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
  17. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. — 312с.
  18. Петров Ю. А., Сависько А. А., Петрова С. И. Здоровая семья- здоровые дети. — М.: Медицинская книга, 2010. –328с.
  19. Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. -415с.
  20. Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с.

Основные термины (генерируются автоматически): эпилепсия, время беременности, женщина, грудное вскармливание, фолиевая кислота, род, новорожденный, наступление беременности, идиопатическая форма эпилепсии, ведение беременности.

Источник: https://moluch.ru/archive/148/41895/

Ссылка на основную публикацию