Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Зав.

отделением трансфузиологии Кременчугского городского роддома и советник министра здравоохранения по вопросам трансфузиологии Ростислав Зауральский рассказал UaUa.

info, как профилактическое донорство облегчает жизнь и роженице, и врачу, который ее ведет. И почему, не смотря на это, донорство во время беременности до сих пор считается в Украине крайней мерой.

Отделение, которым заведует Ростислав, единственное в Украине занимается заготовкой и переливанием аутоплазмы беременным женщинам. Практика показывает, что этот метод помогает молодым мамам быстрее восстановиться после родов, а врачам — предупредить и в считанные минуты купировать возможные осложнения.

Тем не менее, большинство медиков продолжают считать донорство беременных рискованной процедурой, и крайне неохотно соглашаются на него, даже когда оно необходимо.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Действительно, среди противопоказаний к донорству есть и беременность. Это связано с тем, что донорство само по себе – некоторый стресс для организма. А во время беременности лишний стресс – это риск. Опираясь на этот факт, подавляющее большинство медиков категорически отказываются иметь дело с переливанием крови беременным.

Если спросить их: «Почему?», вам ответят: «Просто потому что нельзя». Никто не будет вдаваться в детали. А детали состоят в следующем. Переливание крови во время беременности — это не традиционное донорство, а аутодонорство плазмы. За две-три недели до родов мы берем у беременной плазму, замораживаем, а после родов переливаем эту плазму ей же.

 Опыт показал, что роженицы после этой процедуры восстанавливаются гораздо быстрее. Но, не смотря на все наработки в этой сфере, до сих пор жив стереотип, что брать кровь у беременных нельзя. Проблема в том, что акушеры-гинекологи знают, как работать с беременными, но совершенно не понимают в службе крови.

А в службе крови знают, как брать кровь, но совершенно ничего не понимают в акушерстве, и боятся иметь дело с беременными. Поэтому даже лечебный плазмаферез иногда становится целой проблемой. Это когда у матери резус-конфликт с плодом, и речь идет про спасение. Нужно идти на станцию переливания, только по талончику, только по разрешению акушера-гинеколога.

И тогда, Христа ради, берут кровь под лечебный плазмаферез. А где лишние условности и бумажки, там и коррупционная часть обязательно.

У меня две врачебных специальности: трансфузиолог и акушер-гинеколог, я не боюсь беременных, у меня нет этого стереотипа в голове, что беременные не могут сдавать кровь. Поэтому в обыкновенном районном роддоме мы смогли наладить аутоплазмадонорство для рожениц, и решили массу послеродовых проблем.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

После 34 недели беременности организм женщины начинает готовиться к предстоящей кровопотере. Даже в нормальных физиологических родах женщина теряет, как минимум, 350-400 мл. крови. Поэтому после 34 недели организм будущей матери начинает увеличивать объем циркулирующей крови.

Вот, говорят, у беременных развивается анемия. На самом деле это не анемия. Просто плазмы в крови становится больше, концентрация эритроцитов, соответственно, меньше, а гемоглобин — ниже. Это состояние не критичное и не страшное, и мы используем его, чтобы сделать запас плазмы.

Когда объем циркулирующей крови у женщины увеличивается, мы спокойно забираем 350-400 мл. плазмы и замораживаем ее. В замороженном виде она может храниться до трех лет, и совершенно не теряет своих лечебных качеств.

Аутоплазму берут у конкретной женщины, чтобы перелить потом ей же. Поэтому никакие дополнительные обследования не нужны, и процедура эта в руках специалиста абсолютно безопасна. Объем циркулирующей крови у женщины восстанавливается в течение суток.

Плюс, когда она пойдет на роды, запас ее плазмы уже будет рядом с ней.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Аутоплазма, перелитая после родов, несет тройную функцию.

Если все прошло хорошо, и женщина потеряла в родах до полулитра крови – это нормальное физиологическое состояние. В обычном роддоме никому в голову не придет возиться с переливанием крови. Но у нас есть аутоплазма, мы возвращаем ее в организм, чтобы быстро восстановить объем циркулирующей крови, который у женщины был до родов.

Женщин, которым сразу после родов компенсировали нехватку крови, сразу видно. По тому, как они себя чувствуют, как идет восстановление. Если женщина рожает с плазмой, после родов у нее матка лучше сокращается, молока больше, женщина лучше себя чувствует. Мы ей так, можно сказать, энергии добавляем.

Еще одно преимущество — вместе с плазмой женщина дополнительно получает и факторы свертывания крови. То есть, мы предвосхищаем кровотечения, которые могли бы случиться из-за того, что в организме после родов стало меньше тромбоцитов. Если кровопотеря в родах была пограничная, т.е.

больше чем пол-литра, в других лечебных учреждениях врачи начинают переживать: компенсировать — не компенсировать эту кровопотерю. Мы не переживаем, у нас есть аутоплазма, уже размороженная и готовая к употреблению.

Нам не нужно пользоваться чужой донорской кровью и бояться связанных с этим рисков.

Третья ситуация — самая плохая, когда сразу после родов развивается кровотечение. Профузные акушерские кровотечения — они массированные, очень страшные.

Если такое вдруг случится, у нас на момент родов плазма уже разморожена и находится рядом с женщиной. Мы не теряем драгоценное время: пока сообразят, пока принесут донорскую кровь, пока разморозят, пока подключат. У нас все готово и под рукой, если будет нужна неотложная помощь.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Первым активно внедрять заготовку аутодонорской крови и лечить беременных посредством плазмафереза стал Донецкий региональный центр охраны материнства и детства. Потом к ним присоединился и наш Кременчугский городской род дом. Но подход у нас с Донецким центром был разный.

В Донецке плазмы перед родами набирали много, а переливали ее после родов только по показаниям. Мы же пришли к мнению, что в любом случае женщина в родах какое-то количество крови потеряла. Поэтому, если мы взяли плазму, то нужно 100% ее вернуть.

На сегодняшний день, мы — единственное отделение трансфузиологии в Украине, которое полноценно занимается переливанием крови беременным. С 2002 года и по сегодняшний день у нас больше 12,5 тысяч беременных прошли через эту процедуру. Мы много пишем, много докладываем о результатах. Но, увы, широкого применения наша практика пока не находит.

Потому что клинических трансфузиологов, которые могли бы смело проводить эти процедуры, в Украине можно пересчитать по пальцам. Сейчас вот станции переливания стали немного подтягиваться. У них забирают много работы, и мы мотивируем их переходить на беременных. Потому что это разумно и полезно.

Профилактика кровотечения, в любом случае, лучше, чем необходимость срочно купировать само кровотечение. Собственно, если найдется врач, который готов перелить вам после родов вашу плазму, мы отправим ее в любой город Украины. Наши плазмы ездили уже и в Киев, и в Полтаву, в Днепропетровск, Запорожье, Херсон.

Это если, например, женщине по каким-то обстоятельствам там надо рожать. Или она проходила у нас лечебный плазмаферез. Тогда оставшуюся от процедуры плазму мы замораживали, упаковывали и передавали ей в ее город. Или специально приезжала, чтобы заготовить плазму для родов.

Тут ведь ничего сложного нет. Никакой специальной подготовки, каких-то анализов. Достаточно обычных плановых обследований для для беременной.

Бывают, конечно, казусы, очень неприятные, когда врачи в роддоме не знают, что это такое им роженица привезла. И отказываются капать плазму просто потому, что не сталкивались с этим никогда.

Это и обидно. Ведь все гениальное обычно простое. И у нас в руках есть такое простое решение проблемы кровотечений, как таковых, а его почти нигде не используют.

Переливание крови, в любом случае,– это операция трансплантации. Чужой орган ну никак не может быть идеально хорошим — чужое есть чужое.

А когда есть свое, и когда нет совершенно никаких рисков — почему не применять? У нас в роддоме количество кровотечений с заготовкой и применением аутоплазмы упало сразу во много раз. Врачи направляют к нам своих пациенток, когда видят, что там будет кровотечение. И просто на всякий случай.

Потому что так спокойнее и для роженицы, и для врача. Ему не нужно переживать по поводу объема теряемой крови, потому что она сразу будет компенсирована.

  • И когда женщины, которые в первый раз рожали с плазмой, во второй раз приходят заготавливать ее по собственной инициативе, безо всяких направлений, это очень приятно, и говорит само за себя.
  • Читай также: Как сдать кровь для ребенка: мифы и правда о донорстве крови
  • Читай также: Анализы во время беременности: какие и когда сдавать
  • Читай также: Анализ крови у детей: зачем, когда и по чем
  • Переливание крови при беременности: показания, особенности, рискиНаталья Ковтун © uaua.info

Источник: https://www.uaua.info/rody/podgotovka/news-48373-vrach-transfuziolog-chto-takoe-autodonorstvo-i-zachem-ono-nuzhno-beremennyim/

Можно ли при беременности переливать кровь женщине

Во время беременности возникают различные состояния, которые могут угрожать жизни будущей мамы и плода. Когда это происходит, необходимо срочно принимать меры по устранению этих патологических состояний.

Среди многих манипуляций можно выделить переливание крови во время беременности. Трансфузия вызывает страх даже при отсутствии беременности, что уж говорить о будущей маме, которая боится вдвойне.

Нужно разобраться, можно ли переливать крови в период гестации.

Показания к переливанию крови в акушерстве

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Показанием для переливания крови в акушерстве являются кровотечения у беременных, во время родов, а также в раннем и позднем послеродовом периоде, анемия тяжелой степени, связанная с различными причинами.

Беременные женщины, как и небеременные, могут быть травмированы и кровотечение в этом случае никак не связано с беременностью.

В результате повреждения магистральных сосудов может развиться массивная кровопотеря, что потребует немедленного замещения форменных элементов и плазмы.

В этом случае переливание крови беременным просто необходимо, без него просто будет невозможно выжить ни женщине, ни малышу.

Кровотечения и состояния, при которых состав крови нарушается, во время беременности, родов и после них встречаются нередко и также требуют принятия кардинальных мер. К таким патологиям можно отнести:

  • отслойку плаценты;
  • самопроизвольный выкидыш;
  • HELLP-синдром;
  • неполный выкидыш;
  • разрыв матки;
  • пузырный занос;
  • атонические и гипотонические кровотечения;
  • приращениие плаценты;
  • травма родовых путей во время родов;
  • коагулопатия потребления со снижением тромбоцитов;
  • эмболия амниотической жидкостью.

Все эти состояния требуют в первую очередь немедленного выявления причины кровопотери и остановки кровотечения. В том случае, если пациентка потеряла более 500 мл крови при родах и более 1000 мл при кесаревом сечении, то можно говорить о патологической кровопотере, которая должна сопровождаться тщательным контролем за:

  • гемодинамикой;
  • гемоглобином;
  • гематокритом;
  • коагулограммой;
  • тромбоцитами;
  • факторами свертывания в плазме крови.

Назначают переливание плазмы при кровопотере от 1000 мл. Плазма служит для остановки кровотечения, ведь с потерянной жидкостью уходят и факторы свертывания. Поэтому СЗП (свежезамороженная плазма) выполняет гемостатическую функцию, восполняет объема циркулирующей крови, позволяет задерживаться растворы кристаллоидов, коллоидов в кровеносном русле.

Эритроцитарную массу назначают при потере крови от 1500 мл и/или гемоглобине менее 70 г/л. Объем трансфузии при кровотечении определяют врачи смежных специальностей.

Читать также  Внутриутробное переливание крови

Особенности проведения переливания крови при беременности

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Все правила переливания крови действуют относительно беременных женщин. Еще на стадии госпитализации у женщины определяют группу крови и резус-фактор. Обязательными являются анализы крови на:

  • свертываемость;
  • количество тромбоцитов;
  • гемоглобин;
  • гематокрит;
  • забор небольшого количества крови для определения индивидуальной совместимости крови пациентки и донора.
Читайте также:  Роды с щипцами или применением вакуум-экстракции, за и против

Обязательно берется согласие на проведения переливания крови у пациентки, а если она ввиду своего состояния не может принимать решения, за нее решают родственники или консилиум врачей. После этого определяют совместимость сред для трансфузии и сыворотки пациента. Для эритроцитной массы донора также проверяется группа крови для исключения ошибок либо возможных осложнений переливания.

Биологическая проба обязательно проводиться для исключения несовместимости, ведь, кроме системы АВ0, имеется еще большое количество антигенов, которые организм реципиента может воспринять как чужеродные, в результате чего возникает реакция несовместимости и отторжения трансплантата.

А ведь гемотрансфузию также следует рассматривать как пересадку ткани от другого человека. К тому же при консервации компонентов крови используются различные вещества, которые могут самостоятельно вызывать анафилактические реакции у реципиента.

Суть биологической пробы сводиться в медленном введении (сначала 10 мл компонента трансфузии со скоростью 60 кап в мин), затем прекращением вливания и наблюдением за реакцией человека на введенное вещество.

Трижды делается такое дробное вливание, а если нет нежелательных симптомов в виде озноба, подъема температуры, тошноты, рвоты, чувства жара, боли в грудной клетке или в области почек, зуда, то переливание продолжают со стандартной скоростью.

После процедуры переливания также оценивается состояние женщины, берут анализы на свертываемость, гемоглобин, гематокрит, с помощью аускультации и контроля за сатурацией мониторируют состояние дыхательной системы, берут анализ мочи, чтобы вовремя выявить осложнения гемотрансфузии.

Аутогемотрансфузия

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Под этим термином понимают использование для переливания собственных компонентов крови женщины, которые были заготовлены заранее. Очень важно, чтобы рассказал об этой манипуляции врач трансфузиолог: что такое аутодонорство, его преимущества, особенности, как проводится процедура и безвредность ее для беременной женщины.

Суть этого метода заместительной терапии заключается в заборе плазмы у женщины после 34 недель гестации с последующей ее подготовкой и заморозкой. Количество плазмы 350-400 мл.

Этот забор биологической жидкости никак не навредит женщине и плоду, поскольку после 34 недель происходит максимальное увеличение плазмы крови в организме, тем самым организм готовится к предстоящим родам и неизбежной кровопотери.

Даже после изъятия такого количества крови для аутодонорства, ОЦК очень скоро восстановиться до прежнего уровня.

Читать также  ГБН и заменное переливание крови

Осложнения после переливания крови

При переливании крови во время беременности могут возникать осложнения, как и у небеременных. Но стоит отметить, что беременность – это состояние напряженной работы всех систем и органов тела, а это само по себе создает предрасположенность для развития нежелательных симптомов.

Следует выделить такие осложнения:

  • анафилактическая реакция;
  • TRALI-синдром;
  • острая почечная недостаточность;
  • аллергическая реакция в виде зуда, сыпи;
  • температурные реакции в виде гипертермии.

Особое значение имеет развитие TRALI-синдрома – отек легких, развивающийся в течение 4 часов после переливания СЗП, эр.массы или прочего. Чаще всего он развивается в ответ на трансфузию плазмы. Динамика заболевания при правильном лечении положительная. Симптомы отека легких быстро купируются, прогноз благоприятный.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Анафилактическая реакция является весьма тяжелым осложнением, которое может привести к летальному исходу. Важно вовремя принять меры по восстановлению дыхания и кровообращения пациента. При последующих госпитализациях пациент обязательно должен сообщать о возникших осложнениях при переливании крови.

Почечная недостаточность может развиться в результате иммунной реакции на введенный компонент трансфузии. Иммунные комплексы, циркулируя в крови, «закупоривают» почечные капилляры, в результате чего почка не может фильтровать мочу и выводить продукты жизнедеятельности. С таким осложнением борются с помощью экстракорпоральных методов очистки.

Менее опасно развитие аллергической реакции. Она проявляется в виде сыпи, зуда. При последующих переливаниях компонентов крови есть риск развития анафилактического шока, поэтому необходимо заранее говорить врачу о таких осложнениях, чтобы вовремя принять меры профилактики.

Вариантом аллергической реакции является гипертермия, которая связана с введением в кровяное русло пирогенов, что возникают при консервации.

Со стороны плода также могут возникать нежелательные явления, они обусловлены вышеприведенными осложнениями со стороны матери. Важно отметить, что ребенок очень чувствителен к недостатку кислорода, который возникает в результате кровопотери. Поэтому гемотрансфузия для него будет спасением, как и для его мамы.

Противопоказания для переливания крови при беременности

К противопоказаниям во время беременности относятся:

  • острый инфаркт миокарда;
  • сердечно-легочная недостаточность с признаками отека легких.

В таких случаях, как нарушение мозгового кровообращения, травмы и сотрясения мозга, туберкулез, свежие тромбозы, ревматизм, септический эндокардит, переливание крови имеет относительные противопоказания.

Источник: https://gemato.ru/perelivanie-krovi/u-beremennyx.html

Внутриутробное переливание крови плоду: как проводится процедура и чем она опасна для ребёнка?

Когда мужчина и женщина принимают решение стать родителями, они вряд ли выясняют группу крови и резус-фактор друг друга. Этот вопрос иногда возникает на этапе планирования беременности, но чаще всего – уже во время нее, когда иммунитет матери атакует развивающегося ребенка из-за разницы в группе крови.

Чтобы такая иммунная атака не привела к внутриутробной гибели или не вызвала рождение ребенка с крайне тяжелыми повреждениями, ее нужно остановить.

Одним из методов терапии конфликта по резусу или группе является внутриутробное переливание крови плоду. Так называется введение в пуповинную вену развивающегося малыша резус-отрицательных эритроцитов.

Они станут выполнять свою ключевую функцию – перенос кислорода к органам, но при этом не будут отмечены иммунитетом матери как чужеродные.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Внутриутробная трансфузия эритроцитов проводится по строгим показаниям, только в стационаре. Это инвазивная (то есть требующая прокола) методика, сопряженная с определенными рисками для плода. Ее можно выполнять несколько раз во время беременности, начиная с 22 недели.

Особенности организмов матери и ребенка

Каждая клетка – как попадающая в организм, так и являющаяся его частью – обязана «представиться» иммунитету. Для этого она выставляет на своей поверхности специальные белки, по которым лейкоциты понимают, что за структура у этой клетки, какую функцию она выполняет, «своя» она или «чужая». Такие белки называются антигенами.

Когда антигены говорят о потенциальной враждебности структуры, против них вырабатываются антитела – «родные» белки. Последние «приклеиваются» к антигену и вызывают себе на «подмогу» те иммунные клетки, которые занимаются уничтожением чужих клеток.

Кроме того, иммунитет «фиксирует» строение инородной структуры: он «записывает» его на особых антителах памяти (иммуноглобулинах класса G). Они «патрулируют» организм, проникая, благодаря своему маленькому размеру, во все его «укромные места». Если они замечают такую же клетку, как уничтоженная ранее, поднимают по тревоге весь иммунитет.

Кровь – особая жидкость, которая по своей природе является тканью. Она строится из жидкой части – плазмы, и клеток, которые в ней плавают. Каждая клетка крови «выставляет наружу» свои антигены. В том числе так делают и эритроциты: они показывают специальные антигены. По ним и определяют группу крови и резус-фактор.

Эритроциты очень важны для организма, поэтому он их защищает особым образом. Так, при оценке группы крови по системе AB0 (а, б, ноль) обнаружено, что на эритроцитах имеются антигены A и B, но при этом в плазме крови имеются антитела альфа и бета, которые будут склеивать эритроциты, которые имеют отличающиеся антигены: альфа будет склеивать эритроциты, несущие антиген A, а бета – антиген B.

Группы крови  имеют такие особенности:

  • если группа первая (ее называют нулевой), то в плазме будут растворены антитела альфа и бета, а на эритроцитах антигенов не будет вообще;
  • вторая группа A: здесь на эритроцитах есть антиген A, а в плазме – антитела бета;
  • третья группа B: на эритроцитах – антиген B, а в плазме антитела альфа;
  • четвертая группа называется AB. На эритроцитах человека с этой группой есть 2 антигена – A и B, а в плазме отсутствуют антитела.

Если у мамы имеется I группа крови, т. е. в плазме есть и ɑ-, и β-антитела, а развивающийся плод «заполучил» II или III группу, мамины альфа- или бета-антитела направляются к нему и атакуют эритроциты ребенка. Такая несовместимость по группе крови формируется в 2% случаев при браке женщины с I группой и мужчины с другой группой крови.

Чаще всего случается конфликт по резус-фактору. В этом случае у матери на эритроцитах не содержится особых белков, а у плода – содержится, поэтому иммунитет матери атакует своего ребенка против своего желания.

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Конфликт по резус-фактору приводит к серьезным повреждениям плода.

Если это первая беременность, то это опасно для малыша только в тех случаях, если до этого женщине переливали резус-положительную кровь, у нее были выкидыши или аборты.

Такое может случиться, когда во время вынашивания первого ребенка проводились инвазивные процедуры: пункция пуповинных сосудов, прокол плодного пузыря, биопсия плодовой оболочки хориона.

Антитела могут попасть к ребенку и во время родов, особенно при кесаревом сечении, потребности в отделении плаценты руками акушера, или когда роды начались после ее отслойки. Гемолитическая болезнь плода развивается, если будущая мать перенесла грипп или другую вирусную инфекцию, страдает диабетом или – что возможно очень редко – сама родилась от резус-положительной матери.

Если же этого не было, и иммунитет матери первый раз встретил эритроциты с наличием на них резус-фактора, он вырабатывает антитела – иммуноглобулины M. Это крупные молекулы, которые в кровоток плода не попадают и повреждений его не вызывают.

Вторая и последующие беременности резус-отрицательной женщины все более угрожающие: в ее крови уже имеются «антитела памяти» — иммуноглобулины G, которые из-за своего мелкого размера попадают к плоду. Под влиянием этих антител повреждаются эритроциты – носители резус-положительного антигена.

Это приводит к развитию анемии (уменьшению концентрации гемоглобина), увеличению органов (особенно печени и селезенки), страданию головного мозга, почек и сердца.

Значительно снижается количество белка, особенно альбумина, вследствие чего во всех полостях (в том числе и между легкими и плеврой, а также сердцем и его «рубашкой») появляется жидкость.

Гемолитическая анемия может закончиться самопроизвольным выкидышем или мертворождением.

Принцип метода внутриутробного переливания

Внутриутробное переливание крови при резус-конфликте предполагает введение в пуповинную вену таких эритроцитов, на которые не будет направлена атака материнских антител; при этом те красные тельца крови, которые образовались у самого плода, остаются в его кровотоке. Билирубин – токсичное для мозга вещество, образуемое из гемоглобина распадающихся эритроцитов – просто выводится через плаценту.

При внутриутробном переливании производится введение отмытых эритроцитов 1 группы (на них нет антигенов), которые предварительно облучены рентгеновскими или гамма-лучами для профилактики их отторжения организмом ребенка. Отмытых – значит, что они отделены от лейкоцитов, тромбоцитов (потому что на этих клетках тоже есть свои антигены) и плазмы крови.

Таким образом, в организм плода попадают эритроциты, которые смогут переносить кислород к внутренним органам ребенка, так как они не будут восприниматься материнским иммунитетом как «вражеские» и не будут разрушаться. Это также приведет к уменьшению иммунной атаки на организм ребенка, в результате гемолитическая болезнь плода будет протекать легче.

Чаще всего резус-конфликт у повторно беременных развивается позже 26 недели беременности, но даже если это происходит раньше, то до 24 недели ткани плода не сильно страдают от дефицита гемоглобина. Внутриутробное переливание производится, начиная с 22-24 недели до 34-35 недели включительно.

Читайте также:  Аэп при беременности: контроль, влияние препаратов на плод, виды аэп

Терапия гемолитической болезни, в период внутриутробного нахождения плода, была предложена еще в 1963 году. Она выполнялась с помощью введения резус-отрицательной крови в брюшную полость развивающегося ребенка. Метод введения отмытых эритроцитов в сосуды пуповины появился гораздо позже, и оказалось, что его эффективность выше (86% против 48%).

Показания и противопоказания

Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду показано при наиболее тяжелых случаях иммунологических конфликтов по группе или резус-фактору. Основные показания к этому лечению определяются по данным УЗИ, которое проводится резус-отрицательным беременным, вынашивающим ребенка от резус-положительного мужчины, 4 раза с 20 по 36 неделю гестации. Это:

  • выявление у плода жидкости в брюшной полости;
  • увеличение размеров печени плода;
  • ускорение скорости кровотока в средней мозговой артерии;
  • многоводие;
  • утолщение плаценты;
  • расширение вен пуповины;
  • снижение баллов КТГ, по которым оценивается состояние плода.

На повышение титра антирезусных антител у матери тоже обязательно смотрят при определении показаний к внутриутробной гемотрансфузии. Но все же прямой зависимости между этим анализом и тяжестью поражений плода нет, поэтому его результаты не имеют решающего значения.

Противопоказания

Сюда относятся все случаи, не подпадающие под показания. Если резус- или групповой конфликт вызвал развитие не отечной, а желтушной формы гемолитической болезни, ее обычно лечат уже после рождения ребенка.

Как проводится переливание?

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

Расскажем о том, как происходит внутриутробное переливание крови. Оно выполняется в операционной акушерского стационара (роддома), где работает врач, владеющий методикой подобной гемотрансфузии.

Производится манипуляция следующим образом. Беременная ложится на спину, ее живот обрабатывается антисептиками. Далее под контролем УЗИ экспертного класса производится прокол передней стенки живота в том месте, где проходят сосуды пуповины.

Игла проходит сквозь оболочки плода (амниоцентез) и должна попасть в вену пуповины (кордоцентез).

Из этой вены берется кровь, которую срочно исследуют лабораторно в течение 3-5 минут, и потом вводится рассчитанное количество препарата-миорелаксанта, который обездвиживает плод.

Игла остается в вене, пока проводится исследование плодовой крови на предмет его группы и резус-фактора, и гематокрит (соотношение клеточной части крови к плазме). Если эти анализы дополнительно подтверждают, что гемотрансфузия необходима, приступают непосредственно к ней: со скоростью 5-10 мл/минуту вводят рассчитанную дозу предварительно подготовленных отмытых эритроцитов I группы крови.

Риски и последствия

Гемотрансфузия, проводимая внутриутробно, несет в себе значительные риски. В опытных руках манипуляция способна продлить беременность на 1-3 недели и существенно уменьшить тяжесть протекания гемолитической болезни новорожденного.

Тем не менее, последствия внутриутробного переливания крови плоду могут быть весьма опасными:

  1. Преждевременные роды, которые могут наступить как сразу после манипуляции, так и в ближайшие 4 недели.
  2. Рефлекторная (то есть в ответ на стимуляцию нервных окончаний, подходящих к пуповине) остановка сердца плода.
  3. Аллергия на вводимые лекарства.
  4. Образование тромбов в сосудах пуповины, которые могут закупорить артерии, питающие жизненно важные органы плода.
  5. Отслойка плаценты.
  6. Инфицирование пуповины.
  7. Травма мягких тканей плода.
  8. Большая потеря ребенком крови.
  9. Сдавливание пупочной вены.

Тем не менее, эта манипуляция значительно увеличивает шансы на то, что гемолитическая болезнь не вызовет гибель или инвалидность новорожденного.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/vnutriutrobnoe-perelivanie-krovi.html

Внутриутробное переливание крови как метод лечения гемолитической болезни плода

Переливание крови при беременности: показания, особенности, риски

При обсуждении такой темы, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного, в центре внимания стоит вопрос о пролонгировании беременности и улучшении показателей крови. На данный момент единственным методом коррекции тяжелой анемии является заменное переливание крови (ЗПК). Однако к моменту рождения уровень гемоглобина и билирубина может достигать критических значений, что значительно усложняет лечение и побуждает искать альтернативные методы. Одним из таких методов является внутриутробное переливание крови, о котором мы и поговорим в этой статье.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — состояние, обусловленное иммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Несоответствие приводит к выработке материнским организмом антител к эритроцитарным антигенам плода, которые проникают через плацентарный барьер и вызывают гемолиз его эритроцитов.

Как известно, повышенное разрушение эритроцитов приводит к усилению билирубинового обмена и снижению гематокрита и уровня гемоглобина.

В дальнейшем нарастает повреждение печени, снижается синтез альбуминов, что приводит к развитию отечного синдрома, а большое количество неконъюгированного билирубина оказывает повреждающее воздействие на ЦНС и почки, вызывая билирубиновую энцефалопатию и билирубиновый инфаркт почек соответственно.

Лечение ГБН начинается сразу после рождения, но к этому моменту организм накапливает достаточно билирубина, чтобы он начал оказывать токсическое действие на ткани и органы ребенка, в то время как уровень гемоглобина и гематокрит падают до критических цифр, что приводит к тяжелой анемии.

Для успешного проведения манипуляции ЗПК необходимо соблюдать ряд условий:

  1. Оптимальный срок беременности для проведения данного вмешательства — промежуток между 18 и 35 неделями гестации, так как до 18 недели пуповина еще слишком мала для безопасного проведения кордоцентеза, а после 35 недели риск, связанный с проведением кордоцентеза, выше, чем риск осложнений после преждевременных родов.
  2. По результатам кордоцентеза, показатели гемоглобина для проведения трансфузии должны быть на два стандартных отклонения ниже нормальных показателей для данного срока гестации.
  3. Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в средней мозговой артерии плода (по результатам допплерографии) должна быть выше 1,50 МоМ (Multiples of the Median).

Таблица 1. Нормальные значения гемоглобина плода на сроке 18–34 недели.

Срок гестации, недели Показатель гемоглобина г/л Два стандартных отклонения от нормального гемоглобина, г/л
18 113 93
19 115 95
20 117 97
21 119 99
22 121 101
23 123 103
24 125 105
25 127 107
26 128 108
27 130 110
28 132 112
29 134 114
30 136 116
31 138 118
32 140 120
33 142 122
34 144 124

Таблица 2. Сравнение показателей ПССК в средней мозговой артерии плода и степени тяжести анемии.

Показатель ПССК, МоМ Степень тяжести анемии
1,29 легкая
1,50 средняя
1,55 тяжелая

После выполнения всех диагностических мероприятий и подтверждения необходимости в ЗПК производится подбор донора с учетом всех требований к компонентам крови для внутриутробного переливания, согласно приказу 183н.

Кровь для переливания 0(I), резус-D-отрицательная смешивается с материнской кровью, чтобы уменьшить риск сенсибилизации к новым антигенам эритроцитов.

Единицы крови отмывают и плотно упаковывают до конечного гематокрита от 75 до 85 процентов, чтобы уменьшить объем, вводимый плоду.

Процедура кордоцентеза проводится под контролем УЗИ в условиях операционной, чтобы в случае кровотечения провести экстренное кесарево сечение.

Потенциальные места доступа к плоду включают пупочную вену, брюшную полость, пупочную артерию и сердце, но наиболее оптимальное место пункции — пупочная вена в области ее выхода из плаценты, так как пуповина в этом месте достаточно хорошо фиксирована.

Объем переливания зависит от фактического и целевого гематокрита, а также размера плода. Целевой гематокрит у плода составляет 37 ± 4 % в 17 недель, повышаясь до 43 ± 7 % к концу срока гестации.

Однако достижение целевого гематокрита при тяжелой анемии за одно переливание может привести к увеличению постнагрузки на сердце, поэтому целесообразно проводить несколько процедур переливания, прежде чем будет достигнут целевой уровень.

После завершения процедуры производится повторный забор крови для определения гематокрита и гемоглобина плода. На протяжении 24 часов производится контроль сердцебиения и УЗИ плода.

Возможные осложнения при внутриутробном переливании крови не отличаются от рисков при проведении стандартного кордоцентеза: кровотечение из пунктированной пупочной вены, брадикардия плода, амнионит, разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. Однако стоит учитывать, что польза проводимой процедуры выше, чем риски осложнений.

Говоря о преимуществах, выживаемость после процедуры составляет около 80–90 %, в то время как перинатальная потеря — 1–3 %. Исход зависит от срока первого переливания и выраженности отечного синдрома, но, в целом, это достаточно хороший результат, по сравнению с высокой смертностью детей с тяжелой степенью анемии в результате ГБН.

Источники:

  1. Неонатология: национальное руководство. Под редакцией Володина Н.Н. ГЭОТАР-Медиа, 2009
  2. Moise K. J. J. Intrauterine fetal transfusion of red cells // UpToDate https://www.uptodate.com/contents/intrauterine-fetal-transfusion-of-red-cells. – 2018.
  3. Макогон А.В, Андрюшина И.В. Пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии как предиктор анемии плода. История развития и современное состояние диагностического метода. Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 1, 2012.
  4. Иванова А.В, Захарова С.Ю, Косовцова Н.В, Павличенко М.В, Генералов А.Е. Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови по поводу гемолитической болезни плода. Российский вестник перинатологии и педиатрии, vol. 60, № 1, 2015.
  5. Weiner, Carl P. Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. American Journal of Obstetrics & Gynecology , Volume 165
  6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва “Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов”.
  7. Schumacher B, Moise KJ Jr. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy.
  8. Van Kamp, I. L., Klumper, F. J., Meerman, R. H., Oepkes, D. , Scherjon, S. A. and Kanhai, H. H. Treatment of fetal anemia due to red‐cell alloimmunization with intrauterine transfusions in the Netherlands, 1988–1999. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83, 2004.

Источник: https://medach.pro/post/1923

Новая кровь

Беременная женщина и плод представляют собой единое целое: работа всех их органов и систем тесно связана. Но бывают ситуации, когда в этой, пока еще единой, системе разворачиваются настоящие войны. Так происходит при несовместимости крови матери и плода. Но современная медицина способна решить этот конфликт.

Зачем?

В результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и реже — по системе АВО (по группе крови), развивается гемолитическая болезнь плода. При этом происходит гемолиз, т.е.

разрушение эритроцитов крови плода, что приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина), повреждению почек и головного мозга малыша.

Поскольку эритроциты отвечают за «доставку» кислорода к органам, то при их снижении начинается кислородное голодание, что, в свою очередь, приводит в более легких случаях к желтухе, анемии или водянке новорожденных, а в тяжелых — к внутриутробной гибели плода.

Выделяют 4 группы крови на основе системы АВО: О (I), А(П), В (III) и АВ (IV). Выработка антител (изоиммунизация) по системе АВО возможна, если мама имеет I группу крови, а малыш — II или III.

К счастью, при несовместимости по системе АВО риск изоиммунизации составляет всего 2%, при этом антител вырабатывается немного, что относительно благоприятно для плода.

Основной причиной гемолитической болезни плода является несовместимость по резус-фактору, при которой антитела вырабатываются пример в 16% случаев.

Резус-антитела — это соединения белковой структур вырабатываемые в организме резус-отрицательной матери в ответ на попадание в него резус-положительных эритроцитов плода.

Если у будущей матери положительный резус или у обоих родителей отрицательный осложнений не возникает. Но когда ребенок зачат от резус-отрицательной мамы и резус-положительного отца, он может унаследовать резус-фактор отца.

Читайте также:  Тройной тест афп хг дэа-с при беременности: показания для проведения, нормы, расшифровка

Тогда появляется вероятность возникновения резус-конфликта.

Разумная природа предусмотрительно снижает материнский иммунитет, и организм мамы попросту не реагирует на небольшие различия между собственными тканями и тканями ребенка. Но у 30% беременных естественное снижение иммунитета оказывается недостаточным, и их иммунная система начинает производить антитела против эритроцитов собственного ребенка.

Кроме этого, на образование антител влияет течение беременности. Так, при кровотечениях или отслойке плаценты большое количество крови плода попадает к матери, что и приводит к выработке антител. Играет роль и выраженность («сила») резус-антигена у ребенка.

Если у «отрицательной» матери беременность первая, то антитела обычно появляются по но, в небольшом количестве и никакого вреда ребенку не причиняют. Однако в процессе родов число антител резко увеличивается, опять же потому, что в материнский кровоток попадают резус-положительные  эритроциты плода в большом количестве, они и вызывают выработку антител.

После родов антитела сохраняются в организме матери. Тогда во время второй беременности они с первых же недель начинают разрушать эритроциты резус-положительного малыша.

Вследствие разрушения эритроцитов в крови плода появляется большое количество вещества, называемого билирубином. Именно из-за него кожа малыша, а также склеры его глаз и слизистые приобретают желтую окраску.

Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка усиленно работают, увеличиваясь при этом в размерах. Когда они уже не справляются со своими задачами, возникает гемолитическая  болезнь, связанная с разрушением эритроцитов.

Она проявляется анемией (низким  содержанием  в крови эритроцитов, гемоглобина), а также отеками, повреждением печени, сердца и головного мозга.

В арсенале современных акушерских клиник имеется оборудование, позволяющее следить за состоянием плода и диагностировать степень тяжести гемолитической болезни. При небольшом содержании антител нет нужды что-либо срочно предпринимать — просто продолжают наблюдение.

Если же антител много, то по качеству околоплодных вод (воды забирают, прокалывая переднюю брюшную стенку и матку под контролем УЗИ) врачи косвенно оценивают, насколько пострадал ребенок. Раньше при серьезных нарушениях состояния плода существовал единственный выход — провести роды как можно раньше.

Понятно, что новорожденный в этом случае страдал вдвойне:  от гемолитической болезни и от недоношенности.

В разное время использовали различные методы лечения гемолитической болезни плода, но их эффективность не всегда устраивала врачей.

Не так давно появился более эффективный способ «урегулировать конфликт»: плоду делают внутриутробное переливание крови через сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Иногда это — единственный шанс спасти жизнь ребенка.

Что такое группа крови и резус-фактор? 

Существуют четыре группы крови. Кроме того, кровь имеет так называемый резус-фактор, который может быть положительным (Rh+) или отрицательным (Rh—).

На поверхности красных клеток крови (эритроцитов) могут присутствовать две различных молекулы, которые обозначаются буквами «А» и «В».

В крови разных людей могут содержаться  эти   клетки   по  отдельности,   вместе   или   вообще  отсутствовать.   В зависимости от этого кровь разделена на четыре группы:

  • I (0)       не содержит ни молекулы «А», ни молекулы «В»;
  • II (A)     содержит только молекулу «А»
  • III (B)    содержит только молекулу «В»
  • IV (AB) содержит молекулу «А» и молекулу «В»

Резус-фактор — это специфический белок, находящийся в крови некоторых людей. На здоровье человека присутствие или отсутствие резус-фактора совершенно не влияет. Принимать во внимание резус-фактор приходится за всю нашу жизнь только в двух ситуациях: при переливании крови и при беременности.

Rh— Люди, в крови которых нет этого протеина, являются резус-отрицательными.

Rh+ Люди, в крови которых содержится этот белок, являются резус-положительными. Таких людей подавляющее большинство (около 85%).

Как?

Внутриутробное переливание крови было предложено в 1963 г. Тогда использовали метод внутрибрюшинного переливания (т.е. кровь переливали непосредственно в брюшную полость плода). С 1982 г., с появлением ультразвукового исследования (УЗИ), стало возможным внутрисосудистое переливание крови путем кордоцентеза (введения иголки в сосуды пуповины плода).

Внутрисосудистое переливание возможно после 22-й недели беременности, и этот метол предпочтительнее, чем внутри-брюшинное переливание, т.к. эритроциты поступают непосредственно в кровеносное русло плода.

Внутрибрюшинное же переливание проводят в тех случаях, когда срок беременности менее 22 недель или проведение внутрисосудистого переливания затруднено.

Переливание крови плоду проводится при снижении уровня гематокрита (общего объема эритроцитов) на 15% и более по отношению к норме.

Процедура проводится следующим образом. Под ультразвуковым  контролем через переднюю брюшную стенку матери с помощью катетера проникают в вену пуповины и переливают плоду от 20 до 50 мл препарата резус-отрицательной крови. Если группу крови плода определить удалось, переливают кровь той же группы, а если нет — переливают кровь 1(0) группы.

Кроме того, переливание плоду препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического.

Благодаря этому удается улучшить состояние плода и продлить беременность на 2—3 недели.

Необходимость повторных переливаний крови плоду (обычно через 2 — 3 недели) врачи определяют по уровню гематокрита, который они рассчитывают теоретически, поскольку известно, что при гемолитической болезни плода скорость снижения общего объема эритроцитов составляет в среднем 1 % в сутки.

Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности.  Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным.

Если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах.

Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение — все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

Другие методы лечении гемолитической болезни плода

Сейчас существуют различные методы снижения количества антител в крови у матери: плазмоферез, иммуносорбция плазмы, подсадка кожного лоскута мужа, введение антилимфоцитарного иммуноглобулина.

При плазмоферезе происходит удаление патологических продуктов из плазмы крови -жидкости, в которой находятся клетки крови и тромбоциты. Плазма на 92% состоит из воды, а также содержит сложную смесь белков, витаминов и гормонов. Метод плазмофереза основан на фильтрации крови через специальные плазмофильтры.

При этом кровь забирается в пакет с антикоагулянтом (препаратом, препятствующим свертыванию крови), а возвращается уже через плазмофильтр. При плазмоферезе полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися в ней патологическими продуктами, в том числе антителами.

Удаляемый объем плазмы восполняется специальными растворами или донорской плазмой.

Метод иммуносорбции плазмы основан на такой особенности многих вредных продуктов, как заряженность их молекул, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностно-активных структур, способны «прилипать» к последним. Кровь пропускают через фильтры с сорбентом, после чего, уже очищенную, вводят обратно. По эффективности очищения крови от антител этот метод уступает плазмоферезу.

Из специфических методов используется подсадка кожного лоскута. При этом кусочек кожи мужа «вживляется» жене в последние 3 месяца беременности.

Считается, что в этом случае иммунная система беременной женщины «отвлекается» на то, чтобы отторгнуть этот лоскут кожи, и тем самым ослабляется выработка именно антирезусных антител. Еще один метод снижения количества антител в крови у матери — введение антилимфоцитарного иммуноглобулина.

В результате блокады некоторых иммунных клеток и их частичного разрушения происходит снижение иммунитета у матери, что, соответственно, приводит к уменьшению процесса выработки антител против эритроцитов плода.

Показания к проведению перечисленных методик определяет врач в зависимости от уровня антител в крови у матери и от наличия соответствующей аппаратуры в стационаре. Эти методы преимущественно применяются в последнем триместре беременности.

Чем это опасно?

Нужно четко осознавать, что внутриутробное переливание крови — процедура, опасная как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач по строгим показаниям. При квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо.

В редких случаях у матери возможно развитие инфекционных осложнений, а также травма мягких тканей, у малыша — большая кровопотеря, тампонада сердца (когда кровь изливается в околосердечную сумку: происходит это главным образом при внутрибрюшинном переливании), инфекция, преждевременные роды, сдавление пупочной вены (главным образом при внутрисосудистом переливании) и даже внутриутробная смерть плода.

Еще одним осложнением этой процедуры может являться фето-материнская трансфузия, т.е. кровотечение «из плода в мать», что еще более отягощает течение гемолитической болезни плода. Хочется еще раз напомнить, что данная процедура всегда производится по жизненным показаниям, т.е. когда внутриутробное страдание плода перевешивает риск возможного самопроизвольного прерывания беременности.

Известно, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечались лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

Можно ли избежать риска?

Застраховать ребенка от одной только возможности столкнуться с внутриутробным переливанием крови можно и нужно еще при планировании беременности.

Прежде всего надо сдать анализ крови и узнать свою и мужа группу крови и резус-фактор.

 Как мы уже упоминали, кроме резус-фактора, возможно развитие конфликта в том случае, если кровь будущей матери и ребенка будут несовместимы по группе.

Если выяснилось, что у будущего папы резус-фактор положительный, а у мамы отрицательный, то отрицательная резус-принадлежность плода определяется в 50% случаев и надо предпринимать профилактические меры.

Перспектива такова: женщине придется достаточно часто сдавать кровь из вены на наличие антител: до 20 недель беременности —      один или два раза, до 30 недель — один раз в месяц, с 30-й до 35-й недели — дважды в месяц, а затем, вплоть до родов, — еженедельно.

Эта процедура, конечно же, не самая приятная, но совершенно необходимая. По уровню антител в крови беременной женщины врач может сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка и определить начало резус-конфликта.

При обнаружении антител необходимо обратиться в специализированные медицинские центры, где врачи оценивают, как протекает беременность, определяют вид и количество антител. 

В настоящее время гемолитическую болезнь можно диагностировать еще внутриутробно. При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность разрушения эритроцитов плода. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе (пункции плодного пузыря).

Также проводят ультразвуковое исследование, при котором определяется увеличение печени плода, утолщение плаценты, многоводие. Кроме того, при необходимости берется анализ крови из пуповины при кордоцентезе. В крови пуповины определяется уровень билирубина и гемоглобина у плода, которые показывают, как далеко зашел процесс.

При необходимости проводят внутриутробное переливание крови.

Сегодня развитие резус-конфликта можно предотвратить и путем введения специальной вакцины — антирезус иммуноглобулина — сразу после первых родов и даже после прерывания беременности.

Этот препарат связывает агрессивные антитела, образовавшиеся в крови матери и угрожающие будущему ребенку при последующей беременности, и выводит их из организма.

Введение антирезус иммуноглобулина можно проводить и во время беременности, начиная с 24-й недели по показаниям (кровотечения, частичная отслойка плаценты).

Профилактику иммуноглобулином резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после родов, отслоения плаценты, амниоцентеза, самопроизвольного выкидыша, аборта, внематочной беременности, переливания крови. Во время следующей беременности за состоянием такой женщины обязательно будут вести тщательное наблюдение и примут все возможные меры безопасности. 

Источник фото: Shutterstock

Источник: https://www.9months.ru/zdorovieberem/2918/novaya-krov

Ссылка на основную публикацию